我国基本医保支付方式案例探析论文(3)
时间：2021-08-31四、结论与建议
（一）结论。
无论是A市的“病组点数法”医疗保险支付方式改革还是B市的“按病种付费（DRGs）”医疗保险支付方式改革，其实质都是探索以按病种付费（DRGs）为主，多种支付方式并行，充分发挥各种支付方式的组合优势。两城市经过不断的探索和实践，都取得了很多的成功经验。两个城市按病种付费医疗保险支付方式改革成功的经验是具有共性的，综合以上两个城市的成功经验可以发现医疗保险支付方式的改革一定要做到以下4点，才能保证医疗保险支付方式改革的成功推进。
1.有效控制医疗费用不合理增长。
第一，基金支出增长率下降且平稳可控，实行总额预算管理，医保基金支出增长率与GDP发展水平相当，医保基金的支出增长率逐步下降。
第二，医院主动控费能力进一步增强，住院人数逐步增加，平均住院费用增长率逐步下降，增强医院的控费能力。第三，医院精准控费绩效显现，经过对不同组别的费用分析，可以发现费用下降的DRGs分组医院间费用差异较大，成本较高的医院下降幅度明显，同时，药品和耗材费用控制成效明显；而费用上升的DRGs分组主要为病情较复杂的病组，发现测算成本存在不真实情况（分解住院、推诿病人现象等原因引起）和新技术新项目应用，上升内在原因表现为向实际治疗成本靠近，上升的实质是合理的。
2.群众就医满意度有效提升。
第一，分解住院现象有效降低，分析发现同病组10天内再住院比例不断下降，群众对试点医院的医疗服务质量满意度提高，说明分解住院现象得到有效治理。第二，群众自负水平进一步下降，患者的自负水平增长率明显低于医疗费用的增长率，同时主要试点医院的医疗费用增长率都出现明显下降。第三，医疗服务质量评价和群众满意度调查情况良好。市区医疗服务质量辅助评价分析系统显示群众满意度明显提高，微信公众服务号住院满意度调查显示100%满意。
3.医院质控管理绩效全面提升。
第一，通过与试点医院的主要工作人员进行访谈，发现7家医院科室主任以上人员一致认为，DRGs病组实施能有效推动管理服务规范和质量提升。第二，医院大幅增强了质控与管理病案编码人员力量，病案质量大幅提升，加快推进临床路径管理，服务成本和质量管控水平有效上台阶。
如市中心医院编码人员数量提高，质量管控水平排名提升。第三，管理绩效各项指标呈现良好发展态势。各医院药占比、耗材比及平均住院日等指标呈现下降趋势，表明医疗服务能力和服务质量进一步提升，群众自负水平进一步下降，群众就医保障获得感进一步增强。
4.医保精准治理能力有效提升。
第一，DRGs病组分组较为精确反映医疗成本，同病同价趋势显现。医院间通过成本比较与分析，主动降低高于平均水平的相应病组成本，费用呈现明显下降趋势；相应的原成本较低的，呈略有上升趋势。总体上，医院病组费用趋向历史平均成本靠近，为医保成本控制提供较为精准依据。第二，有效提升医保监管水平。医保智能监管规则精细化到各病组，通过医院间、病组间的横向比较，及时有效发现监管目标，采取针对性措施，提升医保监管能力。第三，激励约束作用有效显现，推动医院主动控费，有效提升医保基金使用绩效。控费不力的医院超支自负，控费良好的医院结余留用，促使医院主动分析成本差异原因，控制不合理医疗费用，有效提升医保基金使用绩效。
（二）建议。
A市和B市医保支付方式改革已取得较大突破，但是针对两个试点城市医疗保险支付方式改革中存在的问题，提出以下建议，希望对推动试点城市乃至全国的“按病种付费（DRGs）”医疗保险支付方式改革提供借鉴。
1.医生的医疗服务激励与约束机制亟须加强。
总额预算下超支自负、结余留用机制，对医院的激励与约束作用有效显现，但对医生的激励与约束作用仍需通过医院传导并受到绩效分配总额控制机制制约，目前来看，医生主动自行调整医疗服务行为的动力仍显不足，应加大薪酬体制改革力度，建议对结余留用部分可直接用于医生绩效分配，构建适宜的激励和约束机制，促使医院或医生自行调整医疗服务行为，从而达到医疗成本控制的目的。
2.加快推进实施临床路径管理。
国内很多观点认为实施DRGs病组付费的前提需在较好实施临床路径管理基础上才能开展。
但从美国1983年国会立法在Medicare应用DRGs-PPS制度后，医院开始将经营重点放在了成本控制上，从而催生了“临床路径”管理方式的过程来看，并非如此。从A市和B市试点情况来看，开展DRGs病组付费和开展临床路径管理之间也并不存在严格的先后次序，开展DRGs病组付费可有效解决医院实施临床路径管理动力不足问题，促进医院主动加快推进临床路径管理。临床路径管理是疾病治疗精细化、标准化、程序化过程，单靠医院力量，推进力度有些力不从心。因此，上层应加快建立适合中国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为加快推广DRGs病组付费创造良好的运行基础。
3.完善和深化医疗服务质量评价体系。
医保支付制度改革的目的，是在降低患者疾病负担与保证服务质量之间寻找均衡点。因此，服务质量评价体系至关重要。从A市探索建立的医疗服务质量辅助评价分析系统应用效果来看，总体上可反映各医院的服务质量情况，但是目前医疗服务质量评价体系中采用的卫计部门发布的很多质量考核指标可量化程度不高且评价权重不明确，亟须完善和深化医疗服务质量评价体系，提高可应用程度。
4.继续推进分级诊疗制度建设。
以家庭和医疗联合体为抓手，巩固完善基层医疗卫生体制改革，启动“医联体”
“医共体”建设，提升基层服务能力，积极探索多种形式的分级诊疗模式。同时，认真总结实践经验，扩大按病种付费医疗保险支付方式改革试点范围，逐步试点城乡居民、城镇职工医保DRGs付费全覆盖，适时扩大到民营医院。
5.完善公立医院薪酬制度改革。
充分发挥薪酬在医改中“发动机”作用，结合医务人员行业特点，建立体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度，促使广大医务人员积极参与改革中来。同时，深化“互联网+健康医疗”建设，以按病种付费（DRGs）改革为契机，加强信息化建设，让群众在改革中能够享受信息化带来的高水平医疗服务。参考文献：
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