三、医疗保险支付方式改革（按病种付费（DRGs））的地方实践

　　自美国率先实施DRGs以后，许多国家纷纷效仿，挪威、瑞典、葡萄牙等国直接引用美国的HCFA-DRGs和AP-DRGs方案，加拿大、澳大利亚、法国、匈牙利等引进DRGs的病例组合技术，再根据本国情况制定自己的病例组合方案。我国很多城市也对DRGs进行了学习和实践，开展按DRGs进行医疗保险支付方式改革的试点工作。

　　其中，A市和B市是较早试点按病种付费（DRGs）进行医疗保险支付方式改革的地级城市，总结A市和B市的试点经验，对于我国创新医疗保险支付方式改革，全面推行按病种付费（DRGs）具有重要意义。

　　（一）A市按病种付费（DRGs）医疗保险支付方式改革。

　　为进一步深化医疗卫生体制改革，A市率先探索医保总额预算下按疾病诊断分组（DRGs）结合点数法（简称病组点数法）付费方式改革，试点运行半年来，病案首页信息标准化水平大幅提高，有力推动医保和医院精细化管理，医疗费用不合理增长得到有效控制，群众就医满意度进一步提升。

　　1.A市“病组点数法”主要做法。

　　第一，高度重视医保支付方式改革工作。在市委市政府的统一领导下开展医保支付方式改革。

　　由A市人社局会同财政、卫计等部门专题调研，制订《A市基本医疗保险付费方式改革试点办法》，在市属医院和镇卫生院等7家医院试点实施总额预算下按病组付费结合点数法医保付费改革。

　　第二，合理确定医保基金总额预算增长水平。

　　一是建立基金支出增长率控制机制。根据上年度市区住院人数增长情况、GDP发展水平、物价指数确定当年医保基金支出增长率。二是建立年度预算基金形成机制。依据市场成本定价原则，以参保人员上年度住院实际基金报销额为基数，按确定的增长率预算当年医保基金总额，引导医疗机构合理控制医疗成本，遏制医疗机构过度追求利润的行为发生，患者、医疗机构和基金实现共赢。

　　第三，探索采用按疾病诊断分组实施疾病精准分组。A市参照国际通行标准，通过大数据分析论证市区所有42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，完成分组595组，病例入组率达100%。

　　第四，运用疾病诊断分组结果结合点数法付费。根据疾病诊断分组结果得到的595个病种分组，以每个疾病分组的历史平均服务成本确定病组基准点数。某医院病组病例点数以基准点数为基础，按某医院实际运行成本，通过成本系数确定。

　　第五，依托智能监管平台实施奖优罚劣。全面推进医保智能监管平台的应用和建设完善医疗服务质量辅助评价分析系统。从综合指标评价、DRGs评价、审核结果评价、医疗服务效果评价、患者满意度评价和医疗过程评价6个维度（共纳入50个评价指标）系统全面地评价各医院的医疗质量，对医疗质量较低的医院进行罚分处理，防止医院出现服务不足，推诿病人的情况。同时，探索引入第三方专业服务和强化医疗服务行为监管；强化病例审查，探索建立医保工作人员驻院监管制度，利用专业管理力量进行实地监督；建立点数调整机制，实现奖优罚劣。

　　2.A市按病种付费（DRGs）改革成效。

　　“按病组点数法”试点改革以来，医保付费改革运行平稳，成效初显，初步实现了医保管理机构、参保人员、医疗机构三方多赢局面。A市采用DRGs结合点数法复合式医保支付方式质量和效率总体更高，有望为推行新型医保付费方式提供可复制的样板。

　　第一，DRGs分组及运行情况。①建立健全分组器系统。病案校验系统的知识库不断完善丰富，功能不断加强，分组器体系已趋完善。②高度重视谈判分组工作。通过组织医疗机构开展了多达5轮沟通谈判工作，按国际、国内疾病诊断分组技术通过科学测算，形成了595个疾病分组，入组率100%，99.9%分组CV<1，总RIV75.69%，分组总体稳定。③分组运用平稳且分组质量逐步提升。

　　分组运用与测算分组数基本持平和入组率、CV值和总RIV值变化反映分组质量进一步提高。

　　第二，基金分配情况。住院费用得到了有效控制，医疗费用的'增长率有所下降。经DRGs分组和基金拨付，A市医疗保险基金运行良好，医疗保险基金结余增加。医院不但降低了医疗成本，减少了医疗费用，而且获得了更多的医疗保险基金补偿，进入了一个良性循环发展时期。

　　3.A市按病种付费（DRGs）改革存在的问题。

　　A市医保支付方式改革已取得较大突破，成效显现，但仍存在一些亟待解决的问题：

　　第一，分组的准确性有待提高，危重病人和特殊病人系统申报存在问题，存在很多未入组的特殊病例，需要实行特病特议的数量较多，同时脑外科、呼吸科和血液科的临床医生对于分组反映问题较多。

　　第二，编码人员比较缺乏，急需要提高编码人员数量，加强编码人员能力，提高医院的信息化水平。

　　第三，点数及费率的设置是一个静态的过程，对历史数据依赖较大，不能实现动态的调整过程，要不断完善信息化水平，利用医疗大数据逐渐实现动态的调整过程。

　　（二）B市按病种付费（DRGs）医疗保险支付方式改革。

　　B市积极进行“按病种付费”（DRGs）改革的试点工作，先后就按DRGs付费进行了3次分组器的试验，做过大量的分组工作，确保DRGs付费试点工作的顺利进行。

　　1.B市按病种付费（DRGs）的主要做法。

　　第一，B市把DRGs支付方式改革作为公立医院改革的突破口和切入点，自主研发了DRGs付费结算系统。科学进行DRGs分组，以CN-DRGs分组原则为依据，细化时间消耗指数和费用消耗指数，确定B市疾病诊断相关分组（DRGs)的最终版。

　　第二，精确测算付费标准，建立合理的费用结构比例模型，根据疾病诊治的难易程度确定各疾病诊断相关分组的权重和付费标准。推广临床路径，将诊疗行为标准化、路径化、规范化，降低医疗成本和住院费用，提高医疗资源利用率。

　　第三，建立完善付费监管制度和考核制度，通过病案首页质量考核、例外处置监管等考核，从制度上保障患者利益。2017年B市对市医院和试点的县区医院采用DRGs统一付费，入组病种按标准付费、超支不补、结余归己。

　　2.B市按病种付费（DRGs）改革成效。

　　B市DRGs支付改革运行时间不长，但是在很多方面已经取得了很大的成效，对当地的医疗体制改革做出了重要的贡献。

　　第一，医保基金控费效果初步显现。实行DRGs付费的10家市、县医院首次实现医疗费用增长率下降，并且低于同级别没有实行DRGs付费的医院。

　　第二，病案质量得到提高。市医院2016年病历质量检查甲级病例大约90%，县区在病案首页质控中，正确率普遍提高，病种入组率由2015年的低于50%，提高到2016年的83%，再到2017年的95%以上。

　　第三，临床路径切实规范。县区医院临床路径管理病种数由改革前的30个增加到了82~102个，基本实现了电子临床路径，临床路径完成率由2015年的12%提高到了2016年的25%。

　　第四，医院自身活力得到激发。DRGs付费对医院既是压力，也是动力，通过DRGs支付方式改革，促进医院转变思想观念，加强内部管理，控制不合理费用增长，努力提高医疗水平和服务能力，9家县区医院基金支出由超支转变为结余，医院迈上了可持续发展的良性道路。9家县区医院开展新业务、新技术，医院诊治病种数量也得到了极大提高。

　　3.B市按病种付费（DRGs）改革存在的问题。

　　B市医疗保险支付方式改革和公立医院改革都取得了一定的成效，但是也存在一定的困难和问题。

　　第一，医疗卫生资源总量不足、分布不均匀、结构不合理，优质医疗资源主要集中在城市和大医院，基层服务能力依然薄弱，分级诊疗制度建设任重而道远。

　　第二，按病种付费（DRGs）支付方式改革并没有在全国范围内得到广泛认同的成功经验，多数地方城市都处于边探索、边实践阶段，面临很多问题和难点。

　　第三，改革的协同性有待加强，公立医院对改革的积极性、主动性还不够，改革的主阵地和主力军作用发挥有待加强。

　　（三）两城市按病种付费（DRGs）改革的情况对比。

　　医疗卫生体制改革是一项艰巨复杂的系统性工程，特别是当前的公立医院改革已经进入深水区和攻坚期，只有各领域的改革齐头并进、协调配合，公立医院改革才能顺利进行、取得实效。

　　如表2所示，对A市和B市按病种付费改革制度框架和主要内容分析如下。

　　第一，两个试点城市的改革都是从上到下的推动型改革进程，党委政府的推动是保证改革推进的关键性力量。A市由市委作为领导班子，市人社局作为统筹机构，在全市范围内协调各部门进行改革试点；B市由市政府作为领导班子，市卫计委作为统筹机构，在全市范围内协调各部门进行改革试点。

　　第二，两个试点城市虽然都进行按病种付费（DRGs）付费改革的试点，但在初期探索实验阶段，都是实行按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式，即以按病种付费（DRGs）为主，其他支付方式并存的多元复合医疗保险支付模式，充分发挥各种支付方式的组合优势。

　　第三，两个城市都是先选择本市的不同医院作为试点，然后总结积累经验，逐步向全市范围内进行推广，最后再统一按照病种付费。A市选择了级别和类型不同的7家医院作为试点医院；B市选择了级别和类型不同的10家医院作为试点医院。

　　第四，实施的范围都是由城镇居民和城镇职工逐渐向新农合转移覆盖，两个试点改革城市在控制医疗费用增长、医保基金结余等方面都取得了重要的成果。