我国基本医保支付方式案例探析论文

　　摘要：20世纪以来，我国的医疗费用不断增长，与此同时人口老龄化的加剧、人类疾病谱的变化和环境的恶化等对社会医疗保险基金造成了巨大的压力和挑战，因此创新基本医疗保险支付方式成为深化医疗体制改革的重要内容，推行按病种付费（DRGs）是推动我国基本医疗保险支付方式改革和提高公立医院医疗质量与服务效率的重要举措。文章采用案例比较分析法，对于当前按病种付费（DRGs）改革试点的两个地级城市进行分析，深入总结其经验和问题，同时，提出推进我国基本医疗保险支付方式改革的针对性建议，旨在为我国推行按病种付费（DRGs）试点改革工作提供经验支持。

　　关键词：基本医疗保险；医疗卫生体制改革；按病种付费（DRGs）；支付方式；案例比较分析.

一、引言

　　20世纪以来，我国的医疗费用不断增长，根据中国统计年鉴数据显示，2003年我国人均医疗卫生费用为509.5元，但是到2014年人均医疗卫生费用快速增长到了2564.25元，从2003年到2014年人均医疗卫生费用增长率为19.7%，与此同时人口老龄化的加剧、人类疾病谱的变化和环境的恶化等对社会医疗保险基金造成了巨大的压力和挑战，因此创新社会医疗保险支付方式改革成为深化医疗体制改革的重要内容。2017年6月2日，国家卫计委在深圳率先召开推行按照疾病诊断相关分组（diagnosis-relatedgroups，DRGs）收付费改革试点工作，鼓励有条件的地区和公立医院开展DRGs收付费试点工作，促进我国的医疗卫生服务体制改革，助力实现健康中国的伟大目标。6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式。因此，“十三五”时期，我国在医疗卫生体制方面的改革会持续深入，其中基本医疗保险支付方式改革是医疗卫生体制改革的关键性问题之一，推行按照DRGs收付费是推动我国社会医疗保险支付方式改革和提高公立医院医疗质量与服务效率的重要举措。

　　社会医疗保险支付是医疗保险管理和深化医疗卫生体制改革的重要环节，是指医疗保险机构依据《社会保险法》，按照保险合同的有关规定，在被保险人接受医疗机构提供的医疗服务后，对被保险人支付的医疗费用进行的补偿。目前，按照医疗服务发生与医疗费用补偿的先后顺序划分，国内外的医疗保险支付方式主要有两种：预付制（pre-paymentsystem）和后付制（post-paymentsys鄄tem）。其中，预付制主要有总额预付制、按人头付费、按床位付费、按病种付费等，后付制主要有按服务项目付费等。预付制优点在于可以有效的控制医疗费用，但是容易造成医疗服务质量的降低；后付制优点在于可以提高医疗服务的质量，但是容易造成资源浪费和过度医疗。然而，有学者认为现行的医疗保险支付方式都不是单一的，而是多种医疗保险支付方式混合的，兼具预付制和后付制的优点，称其为混合制医疗保险支付方式[1]。目前，我国探索的医疗保险支付方式改革主要是以按病种付费（DRGs）为主，多种支付方式并行的混合式，充分发挥各种支付方式的组合优势。按病种付费（DRGs）是一种可以改变供需双方行为，既能把医疗费用的增长控制在合理的范围内，又能激励卫生服务机构提高服务效率，减少诱导需求，满足需方对卫生服务的需要，减少道德风险，促使医疗保险与医疗服务健康协调发展的医疗保险支付方式[2]（见表1）。因此，按病种付费（DRGs）的医疗保险支付方式改革成为医药卫生体制改革的核心内容之一。

　　目前，我国现有的医疗保险收付费方式并没有很好地控制医疗机构的趋利行为，医疗费用增长存在较多的问题。现有的制度设计更多的是注重控制宏观医疗费用总额，没有更好地调整医疗服务内部结构、合理用药和提高医疗服务价值，造成医院和医务人员积极性不高等问题。然而DRGs收付费是考虑住院病人的临床路径治疗相似性及医疗资源消耗相似性（即考虑住院病人的疾病严重程度、资源消耗程度及治疗方式的复杂程度）分成一定数量的疾病相关组，并以疾病组为单位制定医疗费用标准进行收付费。这种考虑疾病相关组，按照DRG收付费是现代化卫生经济管理工具，也是未来深化支付方式改革的必然趋势。

　　综上所述，按病种付费（DRGs）核心就是解决医疗服务的定价问题，通过对于医疗服务打包收付费，可以倒逼公立医院改革，将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素，这样具有激励性质的社会医疗保险支付方式不仅可以调动医院和医务人员的积极性，而且可以控制不合理的医疗费用增长，促进医疗机构之间的良性竞争。本文采用案例比较分析法，对于当前按病种付费（DRGs）改革的两个地级试点城市进行总结分析，归纳按病种付费（DRGs）改革的经验和教训，为我国推行按病种付费（DRGs）试点改革工作提供经验支持。

二、文献综述

　　（一）国外文献研究。

　　1.医疗费用增长与医疗保险支付方式。

　　国外对于医疗保险支付方式的研究起步比较早，并且已经取得了丰富的研究成果。PaulyM.V.在1968年对医保政策和付费机制等问题进行了研究，提出由患者承担部分费用，可以有效控制医疗费用增长和道德风险，奠定了现代社会医疗保险支付方式的理论基础。医疗保险费用持续增长过快是国外研究医疗保险支付方式的重要原因之一。20世纪60年代西方发达国家普遍面临较高的医疗费用压力，各国学者都对医疗费用的增长问题进行了研究。世界卫生组织（WHO）、国际社会保障协会（ISSA）、国际劳动组织（ILO）、经济合作和发展组织（OECD）都对医疗费用增长的原因、机制和控制措施等进行了大量的研究，并且普遍认为医疗保险支付方式的改变是医疗费用增长的主要原因之一[3]。

　　2.医疗费用控制与医疗保险支付方式。

　　国外对于医疗保险支付方式的研究积累了较多的理论成果和实践经验。KarenEggleston在对美国不同的医疗保险支付方式进行比较研究中，发现对于在药占比、平均住院人数等方面，按项目付费的医疗成本要高于按人头付费的医疗成本，因此医疗保险支付方式的后付制比预付制对于控制医疗费用更具有明显的作用，但是后付制容易造成过度医疗的现象[4]。YipWinne则认为预付制比后付制对于控制医疗费用增长的效果更好，但是预付制会造成医疗服务供给和需求矛盾[5]。因此，要想提高医疗费用的控制效果，最好采用预付制和后付制相结合的混合制医疗保险支付方式。

　　3.混合制医疗保险支付方式。

　　混合制医疗保险支付方式是指医疗保险支付方式的预付制与后付制的结合，形成对医疗费用增长控制效果的最佳组合。GarberA.M.和Skin鄄nerJ.通过对不同医疗保险支付方式的研究，发现医疗保险机构对医院采用混合制的医疗保险支付方式，可以影响医疗服务的质量和医疗费用的支出[6]。WagstaffA.和LindelowM.认为在很多国家实行按人头付费是为了鼓励家庭医生更好地为患者提供门诊医疗服务，而对于医疗保险机构要利用混合支付方式的最优组合进行医疗费用支付，才能达到更好地控费效果[7]。WinnieYip对我国海南省的医疗保险支付方式进行研究，发现预付制更好地控制了医疗费用增长，对于大检查和大处方也具有遏制作用，但是未来还是要推行混合制医疗保险支付方式来弥补单一的医疗保险支付方式的不足[8]。

　　（二）国内文献研究。

　　1.医疗费用控制与医疗保险支付方式。

　　目前，我国医疗费用增长速度也比较快，对医疗保险基金造成了巨大的压力。王阿娜认为医疗保险支付方式改革是控制医疗费用增长的有效途径[9]。王亚通过对医疗保险支付方式的研究，发现实行按项目付费是导致过度医疗现象存在的重要原因，医疗保险支付方式改革应由按项目付费向按病种付费（DRGs）转变[10]。陈迪利用老年性白内障手术治疗费用和住院天数数据，对按项目付费和按病种付费（DRGs）进行了实证分析，发现按病种付费（DRGs）比按项目付费的控费效果更好[11]。

　　2.医疗服务效果与医疗保险支付方式。

　　国内学者不仅对医疗费用控制进行了研究，而且对不同的医疗保险支付方式所带来的医疗服务效果也进行了大量的研究。刘洋、董国卿和孙利华认为我国目前实行的医疗保险支付方式预付制较为复杂，应该将医疗服务质量的评价纳入预付制考虑的因素之一[12]。杨燕绥提出了医疗保险支付方式改革的三部曲，第三方支付方式改革必须要经历3个阶段：数量付费法（FFS）、质量付费法（DRGs）和价值付费法（VBP），每一次的医疗保险支付方式改革都是质的变化，对于医疗服务综合治理机制的形成具有重要推动作用[13]。江鸿、梅文华和夏苏建研究了医疗保险支付方式的改变对医疗服务提供者的影响，并且从医院管理的角度提出应该提高医疗服务质量、加强医院管理信息化等建议[14]。

　　3.医疗保险支付方式改革城市效果评估。

　　自从我国基本医疗保险实施以来，学者们对于医疗保险支付方式改革进行了大量的研究，尤其是对于医疗保险支付方式改革城市的效果评估。孟庆跃通过对我国6所城市的城镇职工医疗保险支付方式的研究，发现不同支付方式对于费用的结算差别较大，虽然支付方式的改革对于控制医疗费用增长具有明显效果，但是由于缺少不同角度对于支付方式的认识，支付方式改革仍然存在不足[15]。张毅对于山东省淄博市的定额结算付费向总额预付转变的医疗保险支付方式进行了研究，提出医疗保险机构与定点医院应该建立谈判机制[16]。韩俊江和胡丹对长春市医疗保险支付方式改革的体系、框架和效果进行了研究，提出长春市应该结合自身实际和国际先进的经验，逐步向混合式的医疗保险支付方式转变[17]。

　　（三）世界其他主要国家按病种付费（DRGs）情况。

　　1.澳大利亚。

　　澳大利亚政府认为DRGs-PPS对医院进行费用补偿，是对医疗制度实施的一项重大改革。澳大利亚根据全国所有的病例对DRGs进行了修订，于1993年实施澳大利亚版的DRG（AN-DRG），并用于医院内部及院际间评估。实行DRGs制度以后，医院是从保险公司收取病人的医疗费用，通过病案记录中的病人诊断的编码得到钱，而不是依据病人的住院天数取得收入。

　　2.德国。

　　德国DRGs从1984年开始长期从事DRGs制度研究并逐步试点推广。德国政府首先在全国750家医院进行总额预算的付费政策试点。从2004年起在全德国强制实施按病种分类付费（DRGs）制度，目前住院医疗保险的绝大多数病例都实行按病种付费制度，具有良好的效果。但工伤、职业病、护理、精神病和心理病等特殊病例还是实行按床日或别的付费法。

　　3.日本。

　　日本学者对采用DRGs-PPS进行了深入的理论政策研究后，认为日本不具备正式引进推广DRGs的条件，但在此基础上，推出了不同疾病类别的平均住院日数，虽然这种单纯的“疾病类别”与DRGs“诊断群”的划分大相径庭，但对病人住院天数的控制仍起到了非常积极的作用。

　　（四）文献评述。

　　通过对国内外医疗保险支付方式的研究可以得出以下结论：①世界各国医疗保险支付方式的变化规律：都是由后付制或预付制向混合制转变，逐渐形成以按病种付费（DRGs）为基础的多种医疗保险支付方式；②医疗保险支付方式的复杂程度和混合程度越来越高，基本都是以一种支付方式为主，多种支付方式并存的模式，充分发挥各种医保支付方式的组合优势；③世界很多国家进行了按病种付费（DRGs）的探索和实践，按病种付费（DRGs）对控制医疗费用不合理增长具有显着效果；④医疗保险支付方式对医疗服务的管控越来越规范化、专业化，医疗服务机构和医保机构、第三方和医疗服务机构的谈判机制日益成熟。

　　目前，国外的医疗保险支付方式发展较快，但是仍处于不断完善阶段。我国的医疗保险支付方式在很大程度上还要继续探索，尤其是按病种付费（DRGs）还要继续进行改革试点。但是不管医疗保险支付方式如何进行改革，都必须结合我国实际国情，遵循公平与效率、经济发展水平和医疗费用增长相适应的原则，实现人均GDP与社会福利最大化。