个人工伤赔偿申请书

时间：2021-08-31

个人工伤赔偿申请书

　　工伤，部门或者公司应进行赔偿，那么申请书要怎么写。yuwenm小编整理了个人工伤赔偿申请书，欢迎欣赏与借鉴。

　　个人工伤赔偿申请书【篇一】

　　用人单位意见：

　　张xx于2004年1月9日在上班途中发生的`事故，根据《工伤保险条例》第十四条第(六)项规定，符合工伤，同意上报。

　　法定代表人签字李xx

　　印章(盖单位公章)

　　2004年2 月6 日

　　劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

　　印章

　　年月日

　　备注：

　　个人工伤赔偿申请书【篇二】

　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

　　被申请人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 职务：

　　请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人(签字)：××

　　××××年××月×× 日

　　个人工伤赔偿申请书【篇三】

　　xx法院：

　　申请人：xxx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县xxx楼x栋xx单元xxx室。

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：

　　在20XX年9月28日下午3时30分左右，xxx所长驾驶晋 HW6699轿车带领xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20XX年12月8日作出(20XX)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿xxx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。特此申请。

　　申请人：XXX

　　日期：20XX年X月XX日

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