工伤申请书范文

工伤申请书

时间：2021-08-31

工伤申请书范文

　　工伤是因工作而受的伤，相关单位应该承担医药费。yuwenm小编整理了工伤申请书范文，欢迎欣赏与借鉴。

　　工伤申请书范文【篇一】

　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

　　被申请人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 职务：

　　请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人(签字)：××

　　××××年××月×× 日

　　工伤申请书范文【篇二】

　　申请人：单位名称(加盖公章)(或个人姓名)

　　受伤害职工：张xx

　　申请人与受伤害职工关系：劳动关系

　　申请人地址：常州市xx路xx号

　　邮政编码：21xx

　　联系电话：xxxx 联系人：王xx

　　填表日期：2004年2月5日

　　工伤申请书范文【篇三】

　　申请人：

　　刘xx，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码：，是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话。

　　被申请人：

　　襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

　　法定代表人：

　　胡玉兵，任党总支书记、所长职务

　　联系电话：

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在201x年11月3日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人刘xx是襄阳市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘xx于201x年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘xx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

　　此致

　　申请人(签字)：刘xx

　　年月日

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