申请人:×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

　　被告:××公司，地址:×××××××

　　法定代表人:×××任××职务

　　联系电话:××××××

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

　　事实及理由:

　　申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县(市)劳动保险部门

　　申请人(签字):××

　　20xx年xx月xx日

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