受伤员工姓名:

　　性别: □男□女

　　年龄:

　　事故日期:

　　事故时间:

　　事故地点: 员工的正常工作:

　　事故时从事的工作:

　　受雇时间: 年 月

　　伤情:在相关项目前打x

　　□烧伤□烫伤□烧伤(化学性)

　　□砍伤 □撕裂伤 □刺破 □磨擦伤 □挤压伤 □骨折 □擦伤 □挫伤 □电击 □职业病□其它:

　　□厂内急救 病假 1-3天

　　□外送治疗 病假 4-12天

　　□病假12天以上 □截肢 永久伤残

　　其它: 死亡

　　受伤部位:

　　□眼 □头 □颈部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □脚 □脚趾 □肠 □其它:

　　提供的治疗: (缝合,吃药或其它)

　　事故发生时的工作任务:

　　□操作机器: (机器名称) □操作手工工具□处理材料 □维修和维护(机器) □维修和维护(建筑) □其它(请描述)

　　请说明直接导致员工受伤的设备或物体:

　　事故结果:

　　员工正在做什么?(操作机器,开铲车)

　　列出使用的工具: 无

　　列出使用的个人防护设施: 无

　　员工从事这种活动的频率如何?

　　□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□

　　从来没有这种活动上正常工作的一部分吗?

　　□是□不是

　　员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序?

　　□有□没有

　　工人是否按照标准程序进行?

　　□是□否

　　如果没有,请描述如何违反标准程序进行

　　危害分析: 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打x:

　　□机器或工具的缺陷. □没有检查机器导致未能发现危险的存在. □没有正确的使用机器或工具. □没有正确的机器或工具.