│宅│　　　　　区(县)　　街　　　　　　　　　号　房号　　　　　　　│

　　│座│　　　　　　　　　　　胡同　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│落│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│住│　　　　　　楼　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　间　　　　│

　　│宅│　　结构　　　　总使用面积　　平方米　　其中居室　　　　　　　　│

　　│状│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│况│　　　　　　平　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平方米　　│

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　　│租│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　│　　　　自　　　　年　　月　　日始至　　　　年　　月　　日止　　│

　　│期│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│月│　　自　　　年　　月　　日始至　　　年　　月　　日租金　　　元　│

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　　│租│　　自　　　年　　月　　日始至　　　年　　月　　日租金　　　元　│

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