工亡仲裁申请书样本

　　申 请 人一：黄×××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年9月21日， 身份证号：4418231975092100××， 住所：广东省××县××镇中心村委会庙××村××号。

　　申 请 人一：邓×××，性别：男，民族：汉族，出生：19××年8月21日， 身份证号：4418231994082100××， 住所：广东省××县××镇中心村委会庙××村××号。

　　申 请 人一：梁××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年10月25日， 身份证号：4402271954102500××， 住所：广东省××县××镇中心村委会庙××村××号。

　　被申请人：佛山市××××××橡塑厂

　　地址：佛山市××区××××路

　　法定代表人：刘××

　　仲裁请求：

　　1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：26955元×20=539100元。

　　2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：3850元/月×6元=23100元。

　　3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。

　　以上合计：688200元

　　事实与理由:

　　邓××是被申请人的生产工人，任硫化工。2011年9月19日晚上，邓××一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓××被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。

　　2011年10月17日邓××的妻子黄××向南海人社局申请工伤认定，××人社局于2011年12月15日作出佛南人社伤认(2011)09724号工伤认定，认为邓××死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条的`规定，认定邓××死亡不属于工伤，黄××通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出(2013)佛中法行终字第×号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认 (2011)097×号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实，该局于2013年4月3日作出佛南人社伤认(2013)018×号工伤认定，认定邓××死亡属工伤。此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。

　　申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。

　　此致

　　佛山市××区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：×××

　　年 月 日

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