仲裁调解申请书（样本）

　　仲裁调解申请书

　　申请人：

　　被申请人：

　　年 月 日，申请人与被申请人在 青岛市黄岛区 发生了 纠纷。

　　为尽快解决争议，特申请青岛仲裁委员会黄岛仲裁中心依法调解。调解不成时，一方可提请青岛仲裁委员会按照其仲裁规则仲裁。

　　申请人(签字或盖章)：

　　年 月 日

　　说明：

　　1、仲裁调解受案范围：民商事合同纠纷、侵权赔偿纠纷、物权及其他财产权益纠纷。

　　2、申请人与被申请人应写明：姓名、性别、身份证号码、住址、电话等

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　　申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。

　　仲裁申请书应当载明下列事项：

　　(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

　　(二)仲裁请求和所根据的`事实、理由;

　　(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。

　　书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知对方当事人。

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