工伤赔偿仲裁申请书实例

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　　工伤赔偿仲裁申请书实例1

　　申请人***，男，***年***月***日出生，汉族，户籍所在地：***。

　　被申请人***公司，住所: ***村，联系电话：***。

　　法定代表人：***，职务：经理。

　　仲裁请求

　　一、请求依法解除申请人与被申请人间的劳动关系。

　　二、请求被申请人依法赔偿申请人医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、伤残赔偿金、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等各项工伤待遇***元。

　　事实与理由

　　***年***月申请人到被申请人处从事铸造工作，月工资2500元，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，经贵委***号裁定书确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。***年***月***日***点左右申请人正常上下班途中受到事故伤害，在***住院***天，花费医疗***元，全部由申请人自己支付，经***号认定工伤决定书认定为工伤。***委员会***号劳动能力鉴定结论通知书确认申请人劳动功能障碍程度为***级。请求依法支持申请人的申请，维护申请人的.合法权益，维护法律的尊严。

　　此致

　　***仲裁委员会

　　申请人：***

　　***年***月***日

　　工伤赔偿仲裁申请书实例2

　　申请人：李XX，男，汉族，年月日生，住址：XXX，联系电话：XXX。

　　被申请人：四川XXX机械设备租赁有限公司，法定代表人：XXXX，地址：XXX，联系电话：XXX。

　　申请事项：

　　一、裁决被申请人支付申请人工伤赔偿款95564元(医疗费5356元、伤者住院期间的伙食补助费210元、生活护理费560元、工伤期间的工资19113元、交通食宿费1515元、鉴定费1000元、一次性伤残补助金24850元、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金43070元);

　　二、裁决被申请人支付申请人经济补偿金7100元;

　　三、裁决被申请人支付申请人年终奖1200元;

　　四、裁决被申请人解除与申请人的劳动关系。

　　事实与理由：

　　申请人从xxx年2月28日到被申请人处工作，被申请人没有为申请人购买工伤保险，申请人月工资为3550元。申请人于xxx年4月20日在被申请人处工作时左手指受伤。xxx年12月1日被成都市人力资源和社会保障局认定为工伤。xxx年12月29日被成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤十级。申请人多次找被申请人要求工伤赔偿，但被申请人却迟迟不处理。被申请人的行为不仅违反了法律规定，而且使申请人的合法权益受到严重侵犯。

　　综上，申请人为维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》等法律的相关规定，特诉至贵委，请依法裁决。

　　此致

　　成都市劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　年 月 日

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