委托单位：_________________________

　　法定代表人：_______________________  受委托人：姓名：___________________

　　工作单位：_________________________

　　职务：_____________________________

　　职称：_____________________________

　　姓名：_____________________________

　　工作单位：_________________________

　　职务：_____________________________

　　职称：_____________________________  现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。  代理人____________的代理权限为：____________________

　　代理人____________的代理权限为：____________________

　　委托单位：___________________

　　法定代表人：_________________

　　_________年________月______日