事故调查报告参考
时间：2021-08-3120xx年10月25日上午10时10分，南京三建(集团)有限公司(以下简称南京三建)承建的南京电视台演播中心裙楼工地发生一起重大职工因工伤亡事故。大演播厅舞台在浇筑顶部混凝土施工中，因模板支撑系统失稳，大演播厅舞台屋盖坍塌，造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡，35人受伤(其中重伤11人)，直接经济损失70．7815万元。
事故发生后，省委书记回良玉、省长季允石十分重视，季省长批示：“全力救治受伤人员，抓紧清理现场，尽快抢出所有被压人员，并及时组织事故调查处理”。省委常委、市委书记王武龙，副省长陈必亭，市长工宏民以及省政府副秘书长韩庆华、省安委会副主任仇中文、李晓布等，立即赶到事发现场指挥抢救、并迅速成立了现场抢救指挥中心。国家建设部建筑管理司副司长徐波闻讯后从上海赶到南京事故现场。
根据省、市领导的指示精神，受省安委会委托，南京市政府立即成立了以副市长吴永明为组长，市政府副秘书长王鹤兴，市劳动局、市总工会、市公安局、市建委、市建工局主要领导为副组长，由市政府各职能部门人员参加的南京市“10·25”重大事故调查组；成立了市建委副主任徐学军为组长，由东南大学和省建筑科学研究院等有关大专院校、科研机构专家组成的事故技术鉴定组南京市质量技术监督局负责对支架钢管及扣件的.质量状况进行调查和检测分析；公安机关迅速成立了专案组，对“10·25”工程重大安全事故立案侦查。
一、事故经过：
南京电视台演播中心工程位于南京市白下区龙蟋中路，由南京电视台投资兴建，东南大学建筑设计院设计，南京工苑建设监理公司对工程进行监理(总监理工程师韩长福、副总监理工程师卞长杨)(附件五)。该工程在南京市招标办公室进行公开招投标，南京三建于20xx年1月13日中标，于2000年3月31日与南京电视台签订了施工合同(附件六)，并由南京三建上海分公司组建了项目经理部，由上海分公司经理史桃定任项目经理，成海军任项目副经理。 南京电视台演播中心工程地下二层、地面十八层，建筑面积34000平方米，采用现浇框架剪力墙结构体系。工程开工日期为20xx年4月1日，计划竣工日期为20xx年7月31日。工地总人数约250人，民工主要来自南通、安微、南京等地。
演播中心工程大演播厅总高38米(其中地下8．70米，地上29．30米)。面积为624平方米。7月份开始搭设模板支撑系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约290吨，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、铁心桥银泽物资公司提供或租用。原计划9月底前完成屋面混凝土浇筑，预计10月25日下午4时完成混凝土浇筑。 在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，完成了三个演播厅、门厅和观众厅的施工(都没有施工方案)。
20xx年1月，南京三建上海分公司由项目工程师茅笑凯编制了“上部结构施工组织设计”，并于1月30日经项目副经理成海军和分公司副主任工程师赵阳茁批准实施。
7月22日开始搭设大演播厅舞台顶部模板支撑系统，由于工程需要和材料供应等方面的问题，支架搭设施工时断时续。搭设时没有施工方案，没有图纸，没有进行技术交底。由项目部副经理成海军决定支架三维尺寸按常规(即前五个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁粉扣在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，上海分公司副主任工程师赵阳茁将“模板工程施工方案”交给丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海军作了汇报，成海军答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固(附件七、八)。
模板支撑系统支架由南京三建劳务公司组织进场的朱占民工程队进行搭设(朱占民是南京标牌厂职工，以个人名义挂靠在南京三建江浦劳务基地，6月份进入施工工地从事脚手架的搭设，事故发生时朱占民工程队共17名民工，其中5人无特种作业人员操作证)，地上25米至29米最上边一段由木工工长孙荣华负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624平方米，高度38米。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收(附件九、十一)。
10月17日开始进行支撑系统模板安装，10月24日完成。23日木工工长孙荣华向项目部副经理成海军反映水平杆加固没有到位，成海军即安排架子工加固支架，25日浇筑混凝土时仍有6名架子工在加固支架。
10月25日6时55分开始浇筑混凝土，项目部资料质量员姜平8时多才补填混凝土浇捣令(附件十)，并送工苑监理公司总监韩长福签字，韩长福将日期签为24日(附件十三)。浇筑现场由项目部混凝土工长邢锦海负责指挥。南京三建混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，为B区屋面浇筑C40混凝土，坍落度16～18cm，用两台混凝土泵同时向上输送(输送高度约40米，泵管长度约60米× 2)。浇筑时，现场有混凝土工工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人。混凝土工20人，以及南京电视台3名工作人员(为拍摄现场资料)等。自10月25日6时55分开始至10时10分，输送机械设备一直运行正常。到事故发生止，输送至屋面混凝土约139立方米，重约342吨，占原计划输送屋面混凝土总量的51％。
10时10分，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交又点区域时，该区域的1平方米理论钢管支撑杆数为6根，由于缺少水平连系杆，实际为3根立杆受力，又由于梁底模下木枋呈纵向布置在支架水平钢管上，使梁下中间立杆的受荷过大，个别立杆受荷最大达4吨多，综合立杆底部无扫地杆、步高大的达2．6米，立杆存在初弯曲等因素，以及输送混凝土管有冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳，出现大厅内模板支架系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、楼板和混凝土浆掩埋(附件十四、十五、十六)。
事故发生后，南京三建电视台项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导，指挥公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，采用了各种先进的手段，将伤者立即送往空军454医院进行救治。
二、事故的原因分析：
事故的直接原因：
1、支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以及底部未设扫地杆，从而主次梁交又区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。
2、梁底模的木柿放置方向不妥，导致大梁的主要荷载传至梁底中央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，因而加剧了局部失稳。
3、屋盖下模板支架与周围结构固定与连系不足，加大了顶部晃动。
事故的间接原因：
1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后没有组织验收；搭设开始时无施工方案，有施工方案后未按要求进行搭设，支架搭设严重脱离原设计方案要求、致使支架承载力和稳定性不足，空间强度和刚度不足等是造成这起事故的主要原因。
2、施工现场技术管理混乱。
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