治疗协议书

治疗协议书1

　　甲方：_________________________

　　乙方：_________________________

　　甲、乙双方经过认真协商，甲方将对乙方所患有的_________进行有效的药物治疗，直至临床治愈为止，并对有关事宜达成如下协议

　　一、包治内容

　　乙方将使用由甲方提供的“_________”药品，在包治期内对所患有的_________进行有效治疗，直至临床治愈为止。如在规定时间内没有达到预期效果，甲方将返还乙方所购全部“_________”药品费用。

　　二、临床治愈标准

　　乙方身体各部位患有的_________得到全面的平复，完全的改观，并不再有新的_________生成。对于极个别重度患者，治疗后如有极少数的_________也视为临床治愈。

　　三、甲方责任义务

　　1．根据乙方的病情，保证质量及时提供足够数量的“_________”药品。

　　2．在治疗期间专业人员指导乙方用药，并进行全面的跟踪服务，对乙方用药期间内所出现的各种反应，做及时妥善处理。治疗期间甲方根据市场条件将免费为乙方做皮肤护理_________次。

　　3．乙方完成协议内治疗后，甲方将向乙方免费提供一套“_________”药品以便乙方进一步巩固和稳定治疗效果。乙方完成协议治疗后将作为甲方档案客户，对甲方的一切产品享有终生优惠。

　　四、乙方责任义务

　　1．乙方在使用“_________”药品之前应详细阅读药品使用说明书，并按说明书要求或在甲方专业人员指导下使用药品，对不按要求使用药品所造成的一切后果均由乙方负责。

　　2．在治疗期间，乙方每隔10－15日到甲方指定的地点接受专业人员的指导。

　　3．在治疗期间，乙方应积极配合甲方开展工作，将乙方的姓名、病史病历、家庭住址、联系电话提供给甲方，以便甲方进行跟踪服务，甲方将乙方个案资料予以登记存档。

　　五、包治实施办法

　　1．如乙方的治疗效果达不到甲方承诺标准，甲方负责退回乙方全额购药款，并返还乙方存放在甲方的全部资料。

　　2．如乙方为中重度患者，一般治疗期为_____个月，即_____个疗程。轻度患者一般治疗期为一个疗程左右，请在专家指导下用药

　　3．乙方以现金形 式购买甲方“_________”回家自己服用，甲方负责定期检查指导。

　　4．甲方保证乙方在规定的治疗时间内，连续按规定药量或在甲方专业人员指导服药情况下得到临床治愈效果。

　　六、付款及取药

　　1．对中重度患者协议生效后，乙方可一次性购买，也可分期购买，但每次购药不少于_________个疗程。

　　2．购买药品时，甲方必须向乙方提供购买“_________”信誉卡。

　　3．包治期满后，乙方持甲方出具的信誉卡以享受甲方的药品馈赠和优惠。

　　七、协议的终止

　　1．甲、乙双方协议期内完成治疗后，达到本协议规定的临床治愈标准，协议自然终止。

　　2．乙方在治疗期间始终未达到协议临床治愈标准，甲方退回乙方全部购药费用后，协议自然终止。

　　3．治疗期间内如产生严重的药物反应，或其他原因被甲方专业人员确定乙方不适合继续服用该药品，乙方可向甲方退回所有剩余药品，甲方应向乙方退回药款，协议自然终止。

　　4．乙方未按本协议第四条1、2项规定执行，或在包治期自动放弃购药，甲方有权终止协议，并不予退回乙方的剩余药物。

　　5．在协议期间内，发生不可抗拒原因，协议自然终止。

　　八、其它

　　1．本协议与甲、乙双方达成的其它相关协议具有相同的法律效力。

　　2．本协议由消费者协会监督实施。甲、乙双方发生争执，本着友好协商解决，解决未果提交消费者协会仲裁。

　　3．本协议与甲方出具给乙方的信誉卡共同使用才具有法律效力。

　　4．本协议一式二份，甲、乙双方各持一份，本协议经甲、乙双方签字后生效。

　　甲方（盖章）：_________　　乙方（签字）：_________

　　代表（签字）：_________

　　_________年____月____日　　_________年____月____日

治疗协议书2

　　尊敬的患者您好：

　　根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

　　1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，非因本单位药品所以无法承偌完全避免，但护士已严格遵守操作规程，将上述风险降到最低程度，如出现上述问题患者负全部责任与本单位无关。

　　2、患者自购的药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽然患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等），所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。

　　3、青霉素类、头孢类药品在输液的过程中、过程后、几天后虽已做皮试（—）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议住院输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。

　　再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，护士、大夫已经进行了详细的解答。

　　我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。

　　患者请复写以上一句话

　　患者或家属签字

　　年 月 日