地址：____________________地址：____________________

　　邮政编码：________________邮政编码：________________

　　房产证号：________________________________

　　房地产经纪机构资质证书号码：_____________________________

　　_签约代表：________________签约代表：________________

　　签约日期：____年____月____日签约日期：____年____月____日

　　签约地点：________________签约地点：________________

　　设施、设备清单____本;《设施清单》为________________(甲方)同____________(乙方)所签订的编号为房屋租赁合同的附件。

　　甲方向乙方提供以下设施、设备：

　　一、燃气管道[ ]

　　煤气罐[ ]

　　二、暖气管道[ ]

　　三、热水管道[]

　　四、燃气热水器[ ]型号：________;电热水器[ ]型号：________

　　五、空调[ ]型号及数量：________

　　六、家具[ ]型号及数量：

　　七、电器[ ]型号及数量：

　　八、水表现数：_______;电表现数：_______;燃气表现数：______;

　　九、装修状况：________________________________

　　十、其它设施、

　　设备：________________________________

　　甲方：________________________

　　乙方：________________________

　　签约日期：________年________ 月________日

　　签约地点：________________________________________________

　　使用说明：

　　1、《房屋租赁合同》、《房屋承租居间合同》推荐文本为中国消费者协会委托北京汇佳律师事务所拟定，为建议使用。

　　2、凡承诺使用《房屋租赁合同》、《房屋承租居间合同》推荐文本的经营者，有义务应消费者的要求使用。

　　3、选择争议解决方式中提请仲裁方式时，应填写所选择仲裁机构的法定名称。　　4、《房屋租赁合同》、《房屋承租居间合同》推荐文本中相关条款，在符合国家法律规定的前提下，考虑消费者与经营者双方的合法权益，结合实际需要可能做出修改。届时，请选用新的版本。