一、甲方所有的_________（写明遗赠财产的基本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：_________（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。

　　二、乙方应于每月_________日前给付甲方生活费_________元，医疗补助费_________元（可以约定其他费用）。

　　三、乙方应在甲方去世后_________日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

　　四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。

　　五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续_________月不给付费用的，甲方有权终止协议。

　　六、本协议自_________日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各执一份。

　　甲方（签章）：_________        乙方（签章）：_________

　　_________年____月____日        _________年____月____日

　　甲方（赠与方）：_________（名称）

　　法定代表人或负责人：_________

　　乙方（受赠人）：_________（名称）

　　法定代表人或负责人：_________

　　双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议：

　　1．赠与标的的状况：_________（包括赠与标的的名称、数量、所在地等）；

　　2．赠与方的权利：_________；

　　3．赠与方的责任义务：_________；

　　4．赠与物交付的时间、地点：_________。

　　5．乙方应于_________之间做出是否接受赠与的意思表示，否则，赠与不发生效力。　　6．其它_________。

　　甲方（盖章）：_________        乙方（盖章）：_________

　　地址：_________            地址：_________

　　电话：_________            电话：_________

　　法定代表人或负责人（签字）：_________ 法定代表人或负责人（签字）：_________

　　_________年____月____日        _________年____月____日