我的家庭情况是：

　　我本人，——年生，慢性气管炎哮喘病，长年有病。曾在——单位上班，于——年病退。工厂给生活费207元，再无其它收入。

　　妻子，——，——年生，没有参加过工作，没有任何收入。

　　儿子，——，——年生，先天性呆傻，无工作无收入。

　　我还有一女儿叫——，——年生。现已出嫁。住——小区--楼X门--室。在_______厂上班，月工资451元。其夫，是同厂的下岗工人。厂子开下岗生活费251元。她有一个女儿，2周。她家生活也很困难，不能给我生活费用。

　　请求政府根据《________市城镇居民最低生活保障办法》给予我最低生活保障。　　

　　申请人：

　　年 月 日

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