特别约定：

　　由于不可抗力引起的三方未能执行本协议约定，三方同意均不追究责任。雇主姓名、日期：家政雇工、日期：家政公司、日期：

　　附录：住宿、家务安排及其他要求

　　雇主及家政雇工须在签署协议书前首先确认这份附录，附录的内容分为两个部分，第一是雇主向家政雇员提供的住宿、生活环境，第二是雇主对家政雇工的具体工作要求。

　　这份附录须在签署协议书至少一周前送交雇主，使雇主有足够时间明确其提供的工作住宿、生活环境，和其对家政服务的细节以及个性化要求。家政雇工则须依据自己的能力与经验判断能否完成雇主所提的要求。双方协商同意后签署确认。

　　一、提供给家政雇工的工作及生活条件与设备

　　1、住宿条件：______(房间大小/是否与人同住，同住人的性别、年龄)

　　(雇主应给予雇工合适且有合理隐私的住宿环境，不建议家政佣工与异性成人或青少年同住一室)

　　2、提供(或不提供)的设施：_____________

　　3、就餐习惯。雇主与雇工是否同台就餐就事前协商好。

　　4、雇主与雇工系合同关系，双方共同遵守合约，互相尊重，粗俗、粗鲁以及侮辱性语言和行为均禁止。

　　二、雇主对家政服务的要求内容：(以下内容只是范例，可根据各自家庭情况酌情拟定)