（二）医保制度设计

　　德国医疗保险制度主要分为法定医疗保险和私人医疗保险（商业保险），两者相互补充。其中，法定医疗保险为主干，强制性要求雇员参加，覆盖全国91.5%的人群；私人医疗保险覆盖8%左右的人群，主要是自由职业者和收入比较高的人参加，公务员因历史沿革等原因也参加私人医疗保险。按照德国法律规定，医保基金征缴上体现共济性，年收入低于53550欧元以下的雇员必须参加法定医疗保险，超过这一收入标准的，可自主选择参加法定医疗保险或私人医疗保险。法定医疗保险实行与个人经济收入水平相挂钩的缴费机制，总的缴费比例是15.5%，大体上由雇主和雇员各缴一半。法定医疗保险人均筹资约2200欧元（约合人民币17030元）。家庭中有工作的人按规定缴费参保，没有收入来源的家属可以免费联保，“一人投保，全家受益”，所需经费由政府的财政补助，目前财政专项补助每年达到104亿欧元。退休和失业人员个人继续缴费，雇主缴费部分分别从养老保险基金和失业保险基金中支付。2009年起，医保改革建立了不同人群间的医保基金风险调节机制，医保经办机构收取医保资金后统一上缴到联邦医保局，由医保局根据风险平衡计算后将资金再分配给各医保经办机构。对于小于20人的企业，当其雇员因病假或产假误工时，医保经办机构可返还部分保费，为小企业减负。

（三）医保支付制度改革

　　2003年起，德国在全国范围内逐步对法定医疗保险推行drgs（按疾病诊断相关组付费）支付制度改革，这是德国医改的重要内容。drgs将医院从按日付费改为按病种付费，目前制定了1000多个病种的给付方式和编码分类，并把每一病种分成不同的等级，明确不同的费用给付标准，按统一的固定费率支付，这就从实质上规定了医疗服务的具体价格。因此德国drgs不仅是一项支付方式，也是医院运营成本的定价依据和标准，这项制度至今还在不断发展完善，并已经在控制费用增长、缩短平均住院日以及加快病床周转等方面发挥了重要作用。德国平均住院日已从1991年的14天下降到现在的8天左右，避免了类似美国医疗费用增长过快（约占gdp17%）而难以为继的困扰。

（四）医保支付待遇

　　投保人无论缴费多少，获得的法定医疗保险待遇都是相同的，医保目录内的服务几近免费，个人需要缴纳的费用主要有：每天缴纳10欧元的床位费（每年最多缴纳28天），以及少量药品费用等，医保目录以外的项目由个人负担。

（五）医保地位和作用

　　医保在德国的医疗卫生体制中处于枢纽地位，带动了医疗、医药、医师等各方面的改革与完善，发挥着基础性作用。医保经办机构在竞争中有活力、有动力，主动对医师、医院和零售药店等“保险签约对象”运用信息化等手段实时监控，对违规行为按照规定予以处罚，引导和规范其行为。同时，医保经办机构还积极在偏远地区配置医务人员，提供移动和远程式医疗卫生服务，改善医疗卫生服务的公平性和可及性，以争取和吸引更多的投保人。

　　二、关于德国的卫生服务体系和公立医院改革

　　多年来，德国加强医保、医院、医师与医药的管理和协作，逐步构建了分工明确、功能协作、资源整合的医疗卫生服务体系，同时推进公立医院改革，不断提高医疗卫生服务效率、质量和水平。

（一）科学制定和强力实施医疗卫生规划

　　德国对医疗卫生资源宏观管理有严格的区域规划，政府医疗资源规划具有很强的权威性和约束力。公立医院和大部分私人医院是在政府规划下设立的，受相关法律规制，确保医疗服务设施的合理布局。医院若没有按照规划设立，法定医疗保险不予签订支付合同。医师开设诊所必须遵循规划，其准入由州医师行业组织负责审批，审批实行规划限额制，额满后新申请人员必须候缺，待有缺额时才能批准设立新诊所。比较而言，我国基层诊所的设置放得比德国“宽”得多，发展潜力比较大，且卫生规划的权威性不如德国。

（二）医疗机构分工明确

一是私人诊所，由开业医生自己筹资建立，大部分为全科医生，主要负责一般门诊检查、咨询等，通过提供医疗服务获得收入。私人诊所不提供住院服务，但允许借用医院的手术室和设备实施适宜的手术。我们考察的mvz社区门诊服务中心就属于此类。二是医院，主要负责提供各种形式的住院治疗服务，除急诊外，不提供门诊服务，教学医院因研究和教学目的才设有门诊。三是康复机构，负责医院治疗后的康复。四是护理机构，负责老年人以及残疾人的护理。目前，德国有约44%的医生独立开业，48%的医生受雇于医院。

　　德国医院主要分为三类：一是公立医院，由政府和社会团体或社会保险机构提供资金开办，500张床位以上的大型综合性医院主要是公立医院。二是私立非营利性医院，由宗教或慈善团体和各种基金会捐资兴建，床位规模主要集中在200到500张之间。三是私立营利性医院，床位规模不超过100张。在上述机构中，非营利性医院约占2/3，公立以及私立非营利性、营利性医院各占1/3。

　　近年来，德国康复医院床位数占比相应提高，老年护理和长期保健机构的床位数占比快速增长，新增资源主要来源于社会投资。

（三）推进公立医院改革

　　一是改革公立医院的管理体制。在公立医院实行自主化和法人化改革，使其逐步成为独立法人，采取董事会（理事会）下的院长负责制。德国夏洛特医院是欧洲最大的公立医院，建院已有300多年，在东西柏林统一后重组，现有病床3011张，年住院病人13万多，在董事会领导下，管理层得到比较充分的授权，同时受到监事会等有力的制约和监督。二是加强精细化管理。德国完善现代医院管理制度，通过流程优化、财务成本控制、标准化管理等手段提高效率，降低成本，同时重视运用信息化以及绩效体系评价、支付体系等多种手段强化管理。三是保证医师良好的待遇。德国公立医院医师工资是比较稳定的，由医师行业公会和雇主谈判确定医生工资，主治医以上级别的医生收入明显高于一般住院医生，年均约为9.5-9.8万欧元，为社会平均工资的3-4倍左右。个人开业医师根据自身服务质量和数量等获得相应的报酬，一般要高于在医院工作的医师。医院内部建立了较为复杂细化的`激励考核机制。四是在医疗纠纷处理上，医院和医生都必须参加医疗责任险。一旦发生医疗事故，由医师行业组织负责鉴定仲裁，由保险公司负责相应的理赔工作。五是完善补偿机制。对医院实行医保和政府投入为主的“双重补偿”：医院的基建和设备投资、教育、科研等费用来源于财政，而医院的日常运营经费则来自于医保。夏洛特医院年收入约为13亿欧元，其中来源于医保8亿欧元，约占61.5%，政府补助人员培训、教育和科研约2亿欧元，约占15.4%，政府补助基建和设备费用2.6亿欧元，约占20%，其他收入0.4亿欧元，约占3.1%。六是注重控制药品费用增长。对每个药品都规定了基础价，如属专利药，可以在基础价上进行一定的加价。但是，药品生产企业必须提供充分的证据证明专利药确有新的疗效，否则在一年后价格要回到基础价。gba内设专门部门，负责药物疗效性有关研究，同时也委托独立的第三方开展药物经济学研究。

　　近期，到XX市文家街道先锋营村有机韭菜示范园进行考察学习，现场参观了韭菜示范园，与先锋营村党支部书记、XX市韭菜协会会长李万民做了深入细致的交流，详细了解了先锋营村发展有机韭菜的经验和做法，受益匪浅。