开封市职工生育保险实施细则全文(2)
时间：2021-08-31第四章 就医程序
第二十五条 职工应选择一家生育保险定点医疗机构就医，定点医疗机构选择后，原则上不予变更。
第二十六条 生育保险定点医疗机构应认真核对选择在本定点医疗机构就医的参保职工身份，并将参保职工信息及时录入开封市生育保险信息管理系统。
第二十七条 职工因病情需要在本市转院或者转往异地诊疗的，由定点医疗机构提出转院、转诊意见后，报生育保险经办机构备案;急诊急救的可先转院，但需在3个工作日内到生育保险经办机构补办转院备案手续。职工未办理相关手续自行转院的，转院后发生的医疗费用生育保险基金不予支付。
第二十八条 职工需异地生育或者实施计划生育手术的，应于生育或实施计划生育手术前，申报填写《开封市生育保险异地生育申请表》。
第五章 医疗管理和待遇结算
第二十九条 生育保险定点医疗机构实行协议管理，范围为基本医疗保险定点医疗机构和具有《母婴保健技术服务执业许可证》的医疗机构。生育保险经办机构在对这些医疗机构的保险管理、服务质量、信息管理等服务能力评价的基础上，选择适合生育保险要求的医疗机构签订生育保险医疗服务协议，明确双方权利与义务。
生育保险经办机构在对生育保险定点医疗机构结算医疗费用时，预留一定数额的医疗服务质量保证金，原则上不超过应结算费用的5%。
预留的医疗服务质量保证金，与生育保险定点医疗机构服务质量挂钩，根据考核情况予以返还。
第三十条 职工在定点医疗机构发生的属于生育保险基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构垫资。符合规定的医疗费用高于支付限额的，生育保险经办机构按支付限额对定点医疗机构结算;低于支付限额的，生育保险经办机构按实际费用对定点医疗机构结算。定点医疗机构不得将应由医院负担费用转嫁给参保职工。
定点医疗机构使用不属于生育保险基金支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施项目，需征得职工或家属同意，发生的医疗费用由本人与定点医疗机构结算。
第三十一条 定点医疗机构应于每月10日前汇总上月职工生育或实施计划生育手术医疗费用的相关材料，报生育保险经办机构审核结算。
职工因急诊在本市非定点医疗机构或者异地就医发生的生育或实施计划生育手术的医疗费用，需在医疗终结后1年内，由用人单位持原始发票、费用明细、急诊证明、病历、出生医学证明或计划生育相关证明材料到生育保险经办机构按规定结算，逾期不予受理。
第六章 基金管理和监督
第三十二条 市人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。
财政和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。
第三十三条 用人单位或职工虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费，造成生育保险基金流失的，由生育保险经办机构如数追回，并依法追究用人单位、当事人及有关人员的经济责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十四条 生育保险定点医疗机构出具假证明、假票据、伪造或篡改病历等弄虚作假造成生育保险基金流失的，要如数赔偿损失;情节严重的，取消其定点资格。
第三十五条 职工与用人单位发生生育保险待遇方面的争议，按照劳动争议的有关规定处理。
第三十六条 生育保险基金对下列费用不予支付，违规金额较大或情节较为严重的，移交司法部门处理：
(一)违反国家、省、市计划生育政策规定的，无《生育证的》;
(二)参保职工冒名就诊、住院或提供虚假医疗处方及费用单据的;
(三)用人单位将无劳动关系的人员作为职工参保的;
(四)自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等造成妊娠终止的;
(五)定点医疗机构将非参保对象的医疗费用列入生育保险基金支付范围的;
(六)婴儿发生的各项费用;
(七)实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的费用;
(八)不孕症治疗发生的费用;
(九)其他不符合规定的医疗费用。
第七章 附 则
第三十七条 本细则所称难产是指职工分娩时实施产钳助产、胎头吸引和剖宫产术三种情况。
第三十八条 本细则所称晚育指女职工24周岁以上生育第一个子女。
第三十九条 本细则由市人力资源和社会保障局负责解释。
第四十条 本细则自2014年11月1日起执行。
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