七、事故发生及扩大原因分析:

　　1、事故的直接原因

　　驱动轮3根螺栓受径向剪切力断裂。(每个驱动轮有9个螺栓固定)

　　2、事故的根本原因

　　1) 小修更换驱动轮齿时，检修人员未能按照螺栓需对角逐渐紧固的原则，导致螺栓受力不均匀，三层驱动轮齿组件及轮盘没有完全贴紧，未能完全消除安装偏差造成的应力，造成螺栓受剪切力过大而断。

　　2) 在2007-12-24停捞渣机抢修，由19:00开始至次日06:00，抢修过程中发现断头螺栓5根，在取断头螺栓时花费了5小时，拆卸螺栓困难，而且机组19:00-22:00满负荷运行，为了防止捞渣机积渣过多无法启动而导致机组停运，因此没有全部更换螺栓重装驱动轮齿彻底处理安装缺陷，留下了螺栓断裂的隐患。

　　3) 驱动轮齿分割成3块进行安装，完毕后没有及时对断开处进行连接烧焊;在驱动齿受到较大拉力时单个部件在小区域内产生径向松动，进而对夹紧螺栓频繁造成剪切力，最终导致断裂。

　　4) 检修方案未能充分考虑检修的复杂性，对困难估计不足，由于取断头螺栓和修复螺纹孔困难，使检修时间大大超出了施工方案的计划时间。

　　八、事故损失情况:(没有损失的，本条可省略)

　　1、直接损失:

　　损失电负荷100MW。

　　2、间接损失:

　　无

　　九、事故暴露出来的问题:

　　1、 设备问题

　　无

　　2、 管理问题

　　1)人员意识方面:设备和检修人员没有高度重视捞渣机驱动轮齿板安装工艺。在2007年12月24日第一次处理夹紧螺栓断裂时决策不果断，仅是对断裂的螺栓进行更换，没有制定彻底消除隐患的可执行方案。

　　2)技术管控方面:对驱动齿夹紧螺栓断裂的原因综合考虑不全面，处理缺陷过程中技术工艺不彻底;对安装紧固螺栓的过程跟踪不到位。

　　3)项目责任方面:检修方案未能充分考虑检修的复杂性，对工作过程意外预控不足，使检修时间大大超出了施工方案的计划时间。