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20xx年3月28日18时08分左右,xx公司耒阳环境分公司在清理#6灰库时,发生一起坍塌事故,造成1人死亡,事故直接经济损失120万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和耒阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》(耒政办通字[20xx]22号)规定,由耒阳市安全生产监督管理局牵头组建了xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故联合调查组,调查组由市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会组成。邀请了市人民检察院派人参加。
联合调查组通过调查,查明了事故发生的原因和经过,认定了事故性质和责任,提出了事故防范措施,对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下:
一、事故概述
(一)事故发生时间:20xx年3月28日18时08分。
(二)事故发生单位:耒阳市宏峰土方工程有限公司。
(三)事故发生地点:耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号(xx公司耒阳环境分公司#6灰库)。
(四)事故类别:坍塌事故。
(五)伤亡人数:死亡1人。
(六)直接经济损失:120万元。
二、基本情况
(一)事故相关单位基本情况
1、xx公司耒阳环境分公司,为有限责任公司分公司,营业场所:耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号。负责人:侯昊。公司成立于20xx年1月17日,营业期限:长期。企业营业执照注册号:430481000003175,经营范围:环保及节能新技术、新产品和新能源的研究、开发及应用推广服务;粉煤灰产品、脱硫副产品的研究、开发、销售和相关的技术服务;发电设备的安装、检修及技术咨询和其他劳动服务,蒸压加气混凝土砌块的生产与销售。公司组织机构代码:67076466—7,机构类型:企业非法人,有效期:自20xx年4月14日至20xx年4月13日,由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。公司共有员工15人,下设办公室、计划部、市场部、加砌块砖厂、粉煤灰生产部,主要业务:固体废弃物(灰、渣、脱硫石膏)的综合利用,蒸压加气混凝土砌块的生产与销售,20xx年公司完成粉煤灰销量296943。9吨,石膏销量4。51万吨,完成炉渣销售收入1xx。64万元,加气砌块砖年生产10。3万立方,销售10。23万立方,库存20xx立方,全年实现销售收入xx79。65万元。
2、耒阳市宏峰土方工程有限公司,为有限责任公司,注册号:430481000010750,公司住所:耒阳市水东江街道办事处桥头居委会8组。法定代表人:伍永匡,注册资本:人民币伍拾万元整,公司成立于20xx年11月29日,营业期限:自20xx年11月29日至20xx年11月28日,经营范围:土方工程施工、装卸搬运、沟道清挖、房屋修缮、保温维修、卫生清扫服务,建材销售。公司组织机构代码:78285758—5,有效期:自20xx年5月15日至20xx年5月14日,由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。
(二)事故灰库情况及工作流程。#6号灰库为细灰/二级粉煤灰库,于20xx年11月建成投产,钢筋混凝土结构,总高25米,存灰库底距一楼地面高10米,直径12米,壁厚40厘米,灰库可容灰1469立方米。燃煤发电粉煤灰产生的流程:市场采购的原煤通过皮带输送至电厂锅炉的制粉系统,将原煤制成煤粉,再送电厂锅炉炉膛内燃烧,煤粉燃烧尽之后,大部分粗渣通过炉膛底部灰渣系统输送至渣场或综合利用;另一部分细灰随烟道排至除尘器进行烟气分离,分离出的气体经过脱硫和脱硝后排入大气。而从除尘器分离出粉煤灰经过分选装置,分选为一级灰和二级灰,一级灰输送至#5灰库,二级灰送入#6灰库,再由灰库底部输灰管输入灰罐车进入市场。
(三)承发包情况。20xx年3月21日,xx公司耒阳环境分公司与耒阳市宏峰土方工程有限公司签订#6灰库清库工程合同,合同编号:LN—BJ—YTHB—20xxGC—0007,采取包工包料、总价包干方式承包#6灰库清库工程,签订了安全协议,约定工程地点:xx公司生产区域;开工日期:20xx年3月24日;竣工日期:20xx年4月31日;合同价款:肆万伍仟玖佰柒拾玖元整。工程内容:人工在灰库底开放灰孔,库内灰自然放出用汽车接装,不能自然放出的灰,人工进入库内辅助清理,包括用人工撬松结块灰、凿除粘结底壁的灰,使灰库内壁、底面无粘附灰,显出本面,工程预计清灰600吨,用汽车运到指定地点。
三、事故发生经过
20xx年3月28日14时30分左右,耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡带领伍永军、陆运生、伍建国、梁先庆来到xx公司耒阳环境分公司#6灰库施工现场,伍永匡先上到#6灰库库顶,打开进出人孔和通气孔,用绳子吊一只公鸡放进灰库,半小时后,把公鸡拉上来,发现公鸡没有什么异常反应。伍永匡认为可以开始作业了,就让人先把清灰工具吊下去,打开风机,然后派伍永军首先下去清灰。伍永军头戴矿灯矿帽,嘴上戴防尘口罩,身穿工作服,手戴帆布手套,身上套好安全绳沿库内壁钢梯爬下去,到#6灰库里面清灰作业。按照清灰作业时间每次不超过15分钟的规定,伍永军、陆运生、伍建国依次轮流进入#6灰库进行清灰作业。一轮过后,因伍永军有清灰工作经验,而陆运生、伍建国两人对清灰工作不是很熟练,所以,接下来一直是伍永军一个人下去清灰,只是每次清15分钟后,上来休息一会再下去。伍永匡和梁先庆在上面进行现场监护并拉好安全绳。17时50分,伍建国提出自己再下去清一次,伍永匡同意让他下去了,18时05分,伍永匡叫他出来,伍建国应了一声,2—3分钟后,伍永匡见人还没出来,就又在上面喊他出来,这时没听到伍建国应答,库内无灯,拉安全绳又拉不动,伍永匡就派伍永军下去看一下情况。伍永军下去后发现安全绳卡钩已解掉,挂在钢梯上,没看见伍建国的人,只看到一截保险绳露在外面,伍永军赶紧把保险绳和卡钩套在一起,然后叫上面的人拉,他在里面扒灰,想把伍建国弄出来,扒开灰后,看到伍建国手里拿着扒子,头朝灰库壁,脚朝漏斗,俯卧在灰里。但因周边的灰总在垮,上面拉绳的人也拉不动,所以一直没能把伍建国弄出来。伍永匡马上拨打了120急救电话,并电话报告了曹建慧(甲方安全员)。后来,现场救援人员把灰库底漏斗强行拆掉,18时50分左右,伍建国顺着漏孔滑了出来,现场人员立刻把伍建国抬到120急救车上,送往耒阳市人民医院抢救,20时00分左右,伍建国经耒阳市人民医院抢救无效死亡 。
四、事故原因及性质
(一)事故的直接原因
1、死者伍建国为清灰方便,违反操作规程,擅自解掉身上的安全绳,在灰库里进行清灰作业,把自己置于无安全防护状态。
2、作业场所为密闭有限空间,尘雾弥漫,人在里面作业视线受到很大影响,对作业周边情况看不太清楚。
3、作业场所内地面到处都是粉煤灰,粉煤灰为细小颗粒状物体,松散分布地面,人在这样的斜坡地面行走,容易滑倒。
4、作业场所内粉煤灰大量堆积,有的表层还形成了板结层,但很不稳固,在受到外力作用下,容易引起坍塌。
由于以上原因,伍建国作业15分钟后返回时,在斜面上突然滑倒,滑进下方松散粉煤灰中,周边堆积的粉煤灰不断坍塌,把伍建国掩埋,导致其窒息身亡。
(二)事故的间接原因
1、安全教育不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡本人文化程度有限(小学文化),没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,对公司员工的安全教育培训都是以口头形式进行的,致使员工安全生产意识不强,对违规作业认识不够,对违规作业可能带来的严重后果预想不足。
2、安全制度不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡没有学习《安全生产法》等法律法规,没有组织制订本单位安全生产规章制度和操作规程,公司无安全管理制度,安全管理混乱无序。
3、安全监护不到位。作业场所内没装防爆灯,现场监护人员没带照明灯具,无法观察作业人员是否正确系好安全绳,现场监护不力。
4、安全措施不落实。耒阳市宏峰土方工程有限公司制订了#6灰库清库安全措施,其中要求清灰作业人员必须身体健康,无高血压、心脏病等病症,年龄不得超过45岁。但实际却没有按要求落实,这次事故中死者伍建国已58岁。由于年龄过大,经过15分钟重体力劳动后全身乏力,滑倒后无力挣扎出粉煤灰堆,导致事故的发生。
(三)事故性质
经调查认定,xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故是一起责任事故。
五、事故责任划分及处理意见
(一)建议免予追究责任的个人
伍建国,安全意识淡薄,违反操作规程作业,在灰库清灰作业时擅自违规解掉身上的安全绳,滑倒在粉煤灰中,被灰掩埋,造成窒息身亡,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)建议给予行政处罚的单位
耒阳市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位,员工安全生产意识淡薄,对违规作业思想认识上不够重视;施工现场安全管理不严格,未及时发现违规作业行为并予以制止和纠正,对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
(三)建议给予行政处罚的人员
伍永匡。男,45岁,耒阳市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责,公司安全生产责任机制不健全,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,导致发生“3。28”窒息事故。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
六、防范措施和建议
(一)耒阳市宏峰土方工程有限公司要立即开展安全隐患排查整治活动,全面排查安全隐患,坚决做到不留余地、不留后患、不留死角,对发现的事故隐患,要采取坚决有力措施整改到位。建立健全各项安全管理制度和操作规程,并教育和督促员工认真落实,对违规作业行为,一定要严格禁止,凡涉及高处作业、特种作业等作业,现场一定要有专人监护,认真履行高危作业管理制度并严格执行到位,杜绝一切“三违”行为,防止类似事故的发生。
(二)耒阳市宏峰土方工程有限公司要加强安全生产管理,认真按照相关法律、法规及行业规定要求,落实安全生产制度。公司相关负责人要认真反思这次事故的惨痛教训,切实转变工作作风,增强全体员工安全生产意识,增强安全生产责任心,深入作业现场,全面排查事故隐患。增强安全生产事故应急演练,并按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(国家安全生产监督管理总局令第xx号)的要求,建立健全安全生产事故隐患排查治理等各项制度,采取有效措施,狠抓落实。
(三)强化安全教育和培训,提高员工队伍整体素质。耒阳市宏峰土方工程有限公司要进一步加强安全培训教育工作,强化员工的安全教育培训,开展高危作业人员知识专项培训教育,加强对违规作业危害的宣传教育,增强从业人员的自我防护和安全意识,特别要对新上岗的临时工、合同工等进行强制性安全培训,做到先培训、后上岗,保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急所需的知识和技能后,方能安排上岗作业。
(四)xx公司要加强外包工程监管,指定专人负责,严格细致审查承包单位的安全措施,并严格督促承包单位认真抓好措施落实;同时,要加强工程现场监督检查,对所有外包工程的施工现场,做到始终有人在现场监督检查,及时发现和纠正各种“三违”行为,消除安全隐患,杜绝事故发生。