经济合同纠纷仲裁申请书

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　　申诉方名称被诉方名称

　　地址地址

　　代表人姓名代表人姓名

　　职务职务

　　合同名称、编号签订日期

　　鉴证编号鉴证机关

　　是否经过调解

　　纠纷的原因及其经过：

　　申诉的理由和要求：

　　证据、证人姓名和住址：原诉方：(盖章)

　　年 月 日

　　仲裁机关收到申请时间、收到人仲裁机关对受理此案的意见

　　颁布单位：国家工商管理局

　　颁布日期：______________

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