行政申诉状格式

　　原告：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式(如原告为单位，则写名称、地址、联系方式。)

　　委托代理人：姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住址、联系方式。

　　被告：名称、地址、联系方式。

　　法定代表人：姓名、职务。

　　诉讼请求：(写明向法院起诉所要达到的'目的)。

　　事实和理由：(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。

　　此致

　　××××人民法院

　　原告人：(签名或盖章)

　　法定代表人：(签名)

　　××××年×月×日

　　附：1.本诉状副本×份(按被告人数确定);

　　2.证据××份;

　　3.其他材料××份。

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