__________人民法院：

　　我单位与________________因__________经济合同纠纷一案，你院正在审理。

　　根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，为保证判决的执行，特请你院采取__________保全措施。

　　担保事项：________________________________________________________

　　申请人：______________（盖章）

　　法定代表人：__________（签章）

　　________年____月____日

　　注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押货物、变卖不易保存物并保存价款，责令被申请人提供担保或法律允许的其它方法。