长宁县规划和建设局：

　　我因 原因，拟建设 (项目名称)。

　　一、建设意向和要求如下

　　1、建设地点:

　　2、建设项目性质、用途：

　　3、需用地面积：

　　4、需用地范围(附示意图)：

　　5、需建设建筑面积：

　　6、建设内容(子项目清单)：

　　7、其它要求：

　　二、可能对外部产生的不利影响(如环境、安全影响，对相邻土地业主权益影响等)，及愿意对此承担的义务。

　　三、我同时提交以下资料，并保证其真实有效：

　　1、业主身份证复印件1份。

　　2、报建业主委托书和受委托人的身份证复印件各1份。

　　3、项目批准文件。

　　4、非新征地须提供土地权属证件及地籍图复印件各1份。

　　5、有效地形图。

　　6、其它材料。

　　特此申请

　　申请人： (私章或签字)

　　年 月 日