尊敬的______老师：

　　您好!

　　您的学生________因______________________需请假__________学时，望老师批准。

　　(请假日期：__________年_____月_____日至__________年_____月_____日)

　　请假人：______________

　　_____________________学院 _______________________(班级)

　　联系电话__________________________________

　　__________年_____月_____日

　　班主任：(签字)________________________________

　　学办：(签字、盖章)________________________________

　　学院签字：签字________________________________

　　备注：请用整张信纸，按照以上格式黑笔书写，一式二份，三天以上学院领导签字。