尊敬的老师：

　　我是_____ 级__________ 班学生_______________学号_________________________因________________________________________ 原因， 需请假_____ 日，从_____年 月 日_____(星期_____)到_____年 月 日__(星期_____)。特恳请老师批准!

　　本人联系电话：____________________ 家长电话：______________

　　请假申请时间：____________________ 实际销假时间：____________

　　班主任签名：________________ 辅导员签名：________________

　　系领导审批：________________ 分管院领导审批：_______________