工伤劳动争议仲裁申请书格式
时间：2021-08-31工伤劳动争议仲裁申请书格式范文
当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁,必须在法律规定的期限内提出。下面请看CN人才网小编给大家整理收集的工伤劳动争议仲裁申请书格式范文，希望对大家有帮助。
工伤劳动争议仲裁申请书格式范文1
申请人：******，男，xxx.6.**生，汉族，身份证：******
住址：湖南省常宁市******号
电话：******
被申请人：xx市******办公设备厂
住所：xx市天河区******工业区
法定代表人：****** 电话：******
诉讼请求事项
1、确认双方于xxx年8月20日至xxx年**月**日期间存在劳动关系。
2、支付于xxx年9月20日至xxx年**月**日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。
3、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。
4、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。
5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。
6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;
7、支付住院期间的伙食费735元。
8、支付停工留薪期间的工资2200元。
9、支付一次性伤残补助金16348.5元。
10、支付一次性伤残就业补助金10899元。
11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。
事实和理由
申请人于xxx年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，xxx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。
xxx年8月20日至xxx年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。xxx年和xxx年年休假共10天没有休息。
xxx年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。xx市天河区人力资源和社会保障局于xxx年9月21日作出穗天人社工伤(xxx)***号《工伤认定决定书》，认定为工伤。xx市劳动能力鉴定委员会于xxx年10月24日作出穗劳鉴初(xxx)***号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从xxx年7月12日至xxx年10月12日。住院21天，住院期间的`医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按xx市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。
基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。
此致
xx市天河区劳动争议仲裁委员会
申请人：******
xxx年 月 日
工伤劳动争议仲裁申请书格式范文2
案由：工伤待遇争议
申请人：吉xx，男，xxx年8月12日生，汉族。
工作单位：xx省xx县xx公司。用工性质：聘任制。
住址：xx省xx县大槐树镇李堡村.
被申请人: xx省xx县xx公司
地址：xx省xx县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
xxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于xxx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
xx县劳动仲裁委员会
申请人(签名):吉xx
xxx年3月25日
附件:
1、申请书副本1份
2、身份证复印证一份
3、劳动合同一份
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