行政上诉状

　　上诉人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等，如果是行政机关作为被上诉人的，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所)

　　被上诉人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等，如果是行政机关提起上诉，则应写明行政机关的'名称、法定代表人和住所)

　　(如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人)

　　上诉人因×××××一案(写明一审判决或者裁定书所列的案由)，不服×××人民法院×年×月×日(××)字第××号判决(或者裁定)，现提出上诉。

　　上诉请求：

　　(写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判;重新判决等)

　　上诉理由：

　　(写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据)

　　此致

　　×××人民法院

　　附：本上诉状副本　　　份

　　上诉人：×××(签字或者盖章)

　　×年×月×日

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