巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米、宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满了葡萄牙语，那是让人心情沉重的海难故事……

　　当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，"环大西洋"号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台在有节奏地发着求教的摩式码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写道：一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。

　　二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句：这个台灯底座轻，船晃动时别让它倒下来。但没有干涉。

　　三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，将救生筏绑在架子上。

　　二水戴维斯：离港检查时，我发现水手区的闭门器损坏，就用铁丝将门绑牢。

　　二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。

　　船长麦凯姆：启航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。

　　机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。

　　大管轮惠特曼：我正忙着，等一会儿拿给你们。

　　服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。

　　机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。

　　三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。

　　管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。最后是船长麦凯姆写的.话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。

　　如果不私自买这盏台灯，如果发现救生阀施放器有毛病后尽快修复，如果消防设施及时更换……

　　时光不能倒流，没有如果。如果有如果，那就是如果能预见这些小问题会凑巧一起发作，打死他们也不会粗心大意，毛手毛脚。

　　管理故事哲理

　　客观上，对于人类很多悲剧，我们都无法找到所谓的罪魁祸首，而是在于整个系统出现了错误。这就好比二战的爆发不能都归咎于希特勒的出生。而系统的错误，又往往只是因为每个环节在制度流程的操作中部出了小小的偏差……试问：我们每个"螺丝钉"的责任心，都拧紧了吗？执行制度在责任心。

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