病历号码：_____________

　　病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施 _____________手术，经贵院______________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：

　　一、施行麻醉及麻醉监视的方式。

　　_______________________

　　二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉说明书)。

　　__________________________

　　贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

　　此致

　　_________医院(诊所)

　　立同意书人：___________

　　签章：_________________

　　身份证号码：___________

　　地址：_________________

　　电话：_________________

　　与病人的关系：_________

　　______年______月_____日

　　附注

　　一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。

　　二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

　　三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。

　　四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。麻醉合同样本

　　麻醉说明书

　　一、由于您的病情，手术是必要的治疗。正因为手术，您必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：

　　1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。

　　2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。

　　3.紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高(如胶阻塞、怀孕等)的病人，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸人性肺炎。

　　4.对于特异体质的病人，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代医学尚无适当之事前试验)。

　　5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

　　6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。

　　7.其他偶发的病变。