委托方：_________________ 合同编号：_________________

　　居间方：_________________ 签订地点：_________________

　　签订时间：_______________

　　本合同有效期自______年______月______日至______年______月______日

　　居间方受委托方的委托，双方就_________________委托事项协商一致，签订本合同。

　　第一条 委托事项

　　________________________________________________________________

　　（需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的`成立，以及委托事项的具体要求）

　　第二条 居间报酬的计算方法与支付时间和方式

　　________________________________________________________________

　　第三条 保密内容

　　________________________________________________________________

　　第四条 违约责任

　　________________________________________________________________

　　第五条 其他约定事项

　　________________________________________________________________

　　委托方：_________________________

　　地址：___________________________

　　法定代表人或委托代理人：_________

　　电话：___________________________

　　电报挂号：_______________________

　　邮政编码：_______________________

　　开户银行：_______________________

　　帐号：___________________________

　　居间方：_________________________

　　地址：___________________________

　　法定代表人或委托代理人：_________

　　电话：___________________________

　　电报挂号：_______________________

　　邮政编码：_______________________

　　开户银行：_______________________

　　帐号：___________________________

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