一、 护理质量控制体系：

　　质控科、护理部----科护士长----护士长----科室质控小组----全体护士共同参与的护理质量控制体系，落实护理质量持续改进，不断完善护理质量控制工作。

　　二、 护理质量管理方案

　　（一） 进一步完善护理质量标准与工作流程

　　1、结合医院医疗质量控制方案，进一步完善护理质量考核标准，每月进行一次护理质量综合考核，并针对存在的问题制定相应的整改措施。

　　2、充分发挥护理质量管理委员会作用，明确各委员会工作分工及职责，确定各科护士长为护理安全管理责任人，全面加强患者安全管理，确保护患人身安全及病区财产安全。每月召开护士长例会进行护理质量检查反馈分析会，提出存在的问题及整改措施，并要求各病区护士长对查出问题进行整改，护理部对各病区整改结果进行跟踪评价，每半年以多媒体形式对全院护理人员进行一次“护理质量与安全”分析讲评，以增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。

　　3、大科护士长每周对管辖科室进行护理质量检查，对存在问题进行讨论分析，提出整改方案，并及时反馈各病区护士长，要求病区护士长及时加以整改。

　　4、病区护士长做到每日检查护理工作中存在问题，及时发现问题及时进行整改，病区质控小组每月进行护理质量检查，对查出问题进行讨论分析，加以整改，并对整改结果进行跟踪评价，并做好记录。

　　5、建立检查、考评、反馈及奖罚制度，建立可追溯机制，护理部人员经常深入各科室检查、督促、考评，并及时反馈。

　　6、加强护理安全监管，科室和护理部定期进行护理安全隐患排查及护理不良事件的原因分析，从科室及护士自身的角度分析发生原因，应吸取教训，提出切实可行的防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究护士长管理及个人的有关责任。

　　7、不断修订、完善和补充和各项质量管理制度，工作程序及各项护理质量考核标准，为临床一线护理人员提供工作标准和指南。

　　8、加强对全院护理人员护理质量教育和护理安全教育，护理部将举办护理安全管理培训，做到护理安全人人知悉、人人掌握、人人执行。

　　9、修订完善20xx年护士培训计划，加强基础理论学习和技能操作培训，护理部及科室每季度对45岁以下护士进行三基三严理论知识及规章制度考试、每半年进行操作技能考核，合格率达100%。对不合格人员进行补考，达到合格为止。

　　10、严格执行临床护理告知程序，制定健康教育手册，提高护士理论知识和技能操作水平，确保护理质量持续改进，护理服务高效、安全。

　　11、加强对查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理查房制度等护理核心制度落实情况的检查力度，强化患者安全管理，从环节质量、过程质量入手，杜绝护理安全事故的发生。

　　12、落实质量工作计划的实施，确保各项护理质量安全管理工作如期开战，并达到预期目标。

　　目标一：基础护理合格率≥90%，一级合格率≥90%，危重病人护理合格率≥90% 落实措施：

　　1、护理部每月对全院各护理单元进行全面质量考核检查，并下发整改通知单及时反馈，科室内积极进行分析、查找问题与改进，护理部负责落实整改追踪。

　　2、护士长每日检查，发现问题及时解决。

　　目标二：急救物品完好率100%，急救设施完好率100%

　　落实措施：

　　1、规范抢救车交接记录，急救药品、物品各班认真交接，用后及时补充，做到“五固定”。

　　2、毒麻药品专柜、专锁、专人保管，班班交接、双人签字；高危药品专柜或定位放置并有明显的标识。

　　3、抢救车、毒麻药品、急救器械及设备由科室专人负责，每周检查1次，护士长负责督导检查并签字。

　　4、护理部每月检查、考核。

　　目标三：年褥疮发生次数0（特殊情况例外）

　　落实措施

　　1、加强重病人护理，卧床病人建立压疮预警表及翻身卡，床头交接皮肤情况并认真、如实记录。

　　2、护士长每日督促、检查。

　　3、护理部抽查。

　　目标四：护理技术操作合格率≥95%，消毒隔离合格率≥100%

　　落实措施：

　　1、严格区分治疗室、换药室的清洁区、半污染区、污染区。

　　2、加强三基培训，护理技术操作规范化。

　　3、护理部定期检查、每半年进行考核。

　　4、院感科定期做好各项监测工作，防止院内交叉感染。

　　5、严格执行一次性医用物品分类收集、统一储存和处理。

　　目标五：健康教育覆盖率100%，知晓率≥80%

　　落实措施：

　　1、各科室备常见疾病的护理常规及标准健康教育的指导书，供各级护理人员学习和应用。

　　2、填写健康教育评价表，按患者在院的不同阶段进行健康教育。

　　3、护理部进行督导检查，了解病人教育情况，检查评价记录。

　　目标六：护理病房病人满意度≥90%

　　落实措施：

　　1、 护理部及科室每月发放“患者满意度调查问卷”。

　　2、 科室每月征求病人对护理工作意见，及时反馈并改进。

　　3、 病房护士长每周征求病人意见，发现问题及时改进。

　　4、4008热线对出院患者进行随访，并将结果反馈至各科室，要求各科室对照自身存在的问题积极改进。

　　5、发生患者投诉时科室应及时调查了解并给予解答，情节严重或造成患者严重后果的按医院规定处罚、

　　目标七：护理文件书写规范合格率≥95%

　　落实措施：

　　1、按照青海省护理文件书写要求统一书写。

　　2、各级人员会使用护理电子病历书写系统。

　　3、护理文件书写要求及时、准确、客观、完整。

　　4、护理部每月对护理病历进行检查，护士长每周抽查，及时发现问题及时纠正。