民事赔偿协议书

　　民事赔偿协议书

　　（参考格式）

　　协议双方：

　　甲方： ， ， 年 月 日出生，

　　身份证编号： 。

　　乙方： ， ， 年 月 日出生，

　　身份证编号： 。

　　， ， 年 月 日出生，

　　身份证编号： 。

　　乙方系×××的妻儿。×××（系甲方雇工）于 年 月 日在为甲方（系

　　×××生前雇主）劳动时，因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜，

　　甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

　　一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火

　　化前的`生活费，由甲方承担。

　　二、发生在上海期间的×××的丧葬费由甲方承担。

　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。

　　五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于 年 月 日存于 在

　　银行开立的存款帐户内。在甲方向 名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应

　　向甲方出具收款收据。

　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任

　　何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公证处备查一份。本

　　协议自双方签字之日起成立。

　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市 人

　　民法院管辖。

　　协议人：

　　甲方： 乙方：

　　签订日期： 年 月 日

　　签订地点：

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