医院委托书的范本

　　篇一：医院委托书

　　委托书

　　兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：

　　身份证号：

　　电话：

　　委托人：身份证号：电话：

　　年 月 日

　　篇二：医院授权委托书(最新)

　　**医院

　　授 权 委 托 书

　　篇三：医院复印病历资料委托书

　　请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

　　复印病历资料委托书

　　榕江县中医院：

　　现全权委托 （系我的` ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委 托 人 签 名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

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