人工流产手术协议书范本

　　姓名：年 龄：

　　生 育 史：继往病史：

　　药物过敏史：术前诊断：

　　全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的`一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可能出现手术、麻醉意外风险。

　　一、无痛人流术可能发生的并发症有：

　　1、 人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合症、子宫穿孔成术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。

　　2、 麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。

　　3、 术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。

　　4、 术后病人躁动，苏醒延迟。

　　5、 其它难以预料的手术和麻醉并发症。

　　二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点：

　　1、 请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。

　　2、 如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。

　　三、术后注意事项：

　　1、术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。

　　2、麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。

　　3、麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。

　　4、麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。

　　5、 其它：

　　本人自愿要求进行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

　　患者和（或）家属签字： 医生（妇产科或麻醉科）签字：

　　日 期： 日 期：

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