甲方：

　　乙方： 男 汉族 岁 省 县 乡 村人。

　　女 汉族 岁 省 县 乡 村人。

　　200 年 月 日，乙方 、 、 人乘坐甲方

　　县 公司的 号大客车，大客车在 路段发生交通事故，（详情见 公交认字（200 ）第 号）造成乙方 人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：

　　1、乙方 于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院，住院 天，共花去医疗费： 元，住院期间护理费： × = 元，伙食补助费 ×15= 元，误工费：出院后按 个月计算 ×

　　= 元，合计人民币 元大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方 于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院，住院 天，共花去医疗费： 元，住院期间护理费： × = 元，伙食补助费 ×15= 元，误工费：出院后按 个月计算 ×

　　= 元，合计人民币 元大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方 、 、 人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。

　　4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。

　　甲方： 乙方：

　　200 年 月 日

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