收养人：_________（男）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________

　　收养人：_________（女）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________

　　送养人：_________

　　被送养人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。

　　经多方查找，找不到被送养人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

　　收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的'权利。

　　经审查符合收养条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。

　　送养人（盖章）：_________    收养人（签字）：_________

　　_________年____月____日    _________年____月____日

　　附件

　　证明

　　被送养人_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。经多方查找，找不到其亲生父母。于_________年_________月_________日由_________乡、镇、街道送至_________福利院，由我院抚养、教育至今，故我院是_________的合法监护人。

　　特此证明

　　_________福利院（章）

　　_________年_________月_________日

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