中医辨病辨证依据内容极其简单,不能体现中医辨证思路。四诊内容简单机械罗列,无病因、病机及其演变过程的分析。辨病辨证思路不清晰,病机前后矛盾。同一科室相同病种辨病辨证依据、辨证分型千篇一律,大多套用模板或照抄教科书[3]。病程记录中中医理法方药不一致,如中医辨证与治法不一致,中医治法与方药不一致。病程中更改治则治法及方药无相应病情变化及证候变化记录。应用中成药缺乏辨证依据。上级医师查房记录中无中医内容或者中医内容简单空洞、形式化。临床资料简单堆砌,对疾病分析和辨证过程的分析过于简单和肤浅,无法体现中医特色和优势。甚至同一天的病程记录中出现理法方药前后矛盾。显示不出上级医师对下级医师的指导作用。

　　细化病历书写切入点

　　我们以中医内涵质量的关键点和书写点划分为多个切入点,重点细化中医病历的内涵质量管理。

　　1重点监控现病史和查体部分

　　要求将四诊望闻问切所获得的资料进行整理,扼要、有序的描述。现病史中发病以来一般情况,要结合中医“十问歌”详细记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。体格检查也需要结合患者病情将中医望、闻、切诊的有关内容如神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等,全面详实的记录。

　　2重点监控首次病程记录中“辨病辨证依据”

　　在这部分内容中要求总结归纳四诊资料,以中医理论对症状、体征加以分析,探求其发生的原因,即“审症求因”。从疾病发生的原因,分析论证、探求其形成一系列症状、体征间的内在联系机理,即“审因辨证”,以便准确“本证”形成的病理机制和结论,即病机[4]。此外对疾病的病位、病性及预后也要有所记录,最后得出辨证结论。

　　3重点监控上级医师查房记录

　　结合《中医病历书写基本规范》的要求,提出首次主治医师查房六要素和首次主任查房记录八要素。首次主治医师查房记录六要素包括:

　　(1)补充有关病史和体征。

　　(2)分析病情、中医证候演变过程,得出中医证型。

　　(3)分析主要西医诊断的依据。

　　(4)明确患者的中、西医诊断。

　　(5)分析中西医鉴别诊断。

　　(6)提出具体诊疗意见,尤其是记录如何根据证型确立治疗方法,优选适宜的方剂,处方药物尽量按照君臣佐使排列,特殊用法应有所说明[4]。

　　主任医师查房记录八要素即在上述六要素之上增加二项:

　　(1)对急危重患者查房要能体现中医药学学术进展及国内外医学新进展。

　　(2)对患者的预后进行评判,对调养、护理、饮食、劳逸、起居、宜忌等调护方面做出相关指导[5]。上级医师查房记录中要有中医内容,能体现上级医师的指导作用,内容要求简洁凝练,上述要素不必逐条罗列,只要在整体的查房记录中有所体现即可。

　　4重点监控日常病程记录有关体现中医内涵的关键点

　　如使用中成药有无辨证;对患者病情变化需要有中医分析内容;对更改治则治法及方药需有相应的病情变化及证候变化记录[5]。

　　明确病历书写的重要性

　　通过多种形式的培训讲座和继续教育项目,反复灌输质量观念,教育临床医生重视中医病历的书写。

　　强化三级病历管理网络作用

　　实行病历分级质控管理,一级为科室质控,科主任为责任人,全体医护人员均有责任和义务保证住院病历全过程的质量。科室质控员履行监督检查职责,上级医师将中医内涵质量作为查房的重要内容。二级为质控办运行病历质控,专职质控人员重点检查中医内涵质量,通过病历质量监控系统实时网络监控,及时反馈,指导改进,通过信息化管理大大提高质控的效率和水平。三级为病案管理专家委员会,充分发挥其权威作用,组织专家抽查病历,重点审查点评病历的中医内涵质量,举办优秀病历评选等活动推动病历内涵质量管理。

　　加强病历质量考核的力度

　　明确提出中医内涵质量的要求,以内涵质量检查为重点,实施全面检查与重点检查相结合。我们修改了医院病历质量的考核标准,提高了中医内涵质量评分权重,在检查中发现问题,及时进行整改,定期总结分析病历质量监测中的问题,每月编辑发布《质量月报》,不定期召开病历质量沟通会,加强与临床的交流沟通,逐步提高各级医生的.质量意识。

　　从病历书写检查中发现中医内涵质量问题,从病历书写中监督医疗制度的落实情况。以病历中医内涵质量为切入点,确定中医内涵质量的关键控制点和病历书写重点,是提高医务人员业务素质的基本途径和加强中医医疗质量控制的重要环节,是提高医疗质量的重要内容[6]。通过一年多中医内涵质量强化管理,医务人员的质量意识普遍增强,病历的书写质量不断提高。我们抽查2010年8月至2011年12月住院一周以上运行病历2000余份,其中有关中医内涵方面的缺陷116处,占总缺陷的6.9%,较前显著下降,病历的内涵质量有明显的提高。

　　中医内涵是中医病历的核心和精华,病历质量是医疗质量的重要组成部分。病历内涵质量应成为每个医疗机构中临床和医技科室科学管理的方向和目标,更应成为医院文化建设的长远规划和医疗质量管理的永恒主题。

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