委托人名称或姓名:

　　公民身份证号码:

　　住所:

　　注册号:

　　法定代表人或负责人姓名:

　　联系地址：

　　受委托人姓名: 性别:

　　住所: 公民身份证号码：

　　联系地址：

　　工作单位：

　　现委托 在XX工商行政管理局黄浦分局调查的 事务(案件)中，作为委托理人，委托权限如下：

　　接受调查，陈述事实;提供证据;签收法律文书;申请陈述，申辩，听证。受委托人在接受调查中对询问的回答和提供的证据材料我(单位)均予以承认，并对提供的证据材料的真实性予以负责。

　　委托日期： 年 月 日 至事务(案件)结束

委托人(签名)：

(盖章)：

年 月 日