委托人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　受托人：

　　委托鉴定事项：

　　一、请求对当事人的伤残作出等级鉴定;

　　二、请求对当事人的后续治疗费作出鉴定;

　　三、请求对当事人的生活护理费作出鉴定。

　　事实和理由：

　　我所接受当事人委托，办理其人身损害赔偿纠纷一案的诉讼代理业务。现为了查明案情，维护当事人的合法权益，必须对当事人的伤残等级作出司法鉴定，以便于法庭审理时计算当事人的残疾赔偿金、后续治疗费和生活护理费等赔偿费用。为此，特向遵义市第一人民医院法医司法鉴定所提出司法鉴定申请，敬请作出鉴定为谢!

　　委托人：

　　年 月 日