委 托 单 位：________________

　　法定代表人：________________

　　受委托人：姓名：________

　　工作单位：________________

　　职务：________

　　职称：_______

　　姓名：________

　　工作单位：________________

　　职务：________

　　职称：________________

　　现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

　　代理人____________的代理权限为：____________________

　　代理人____________的代理权限为：____________________

　　委 托 单 位：________________(盖章)

　　法定代表人：________________(签名)____年____月____日