由于家庭生活困难，现代表家庭向政府申请城市居民最低生活保障，并慎重承诺如下：

　　1、积极配合政府职能部门工作人员或政府委托从事低保工作的人员入户调查、并如实反映情况，决不骗取最低生活保障。

　　2、在领取城市居民最低生活保障期间，按规定定期到所在社区居委会签到，并积极参加所在街道（乡镇）、社区居委会组织的各种公益性社区服务劳动，积极参与政府和社区为我家庭成员进行的职业培训和介绍的工作。

　　3、当我的家庭成员发生变化以及家庭收入出现变化的时候，我保证在1个月内及时到所在社区居委会如实反映。

　　4、我在申请及被调查中所表述的内容完全真实。如有虚假，愿按照《城市居民最低生活保障条例》及省、市、县的实施细则或实施办法的规定以及相关文件接收处罚。并同意将自己不诚实的行为通过各种媒体向社会公布，本人绝无异议。如采取不正当手段骗取低保金，我愿意全额退回所领低保金及三倍的罚款，并不再享受国家的一切优惠政策。

　　承诺人：户主（签字）： （盖章）

　　家庭成员（签字）： （盖章）

　　年 月 日