申请人全称：

　　组织机构代码：     贷款卡编码：

　　申 请 人 承 诺

　　本申请书中所填情况、数据及所附的报表、资料均真实有效。如有虚假之处，愿承担相应的法律责任。

　　特此承诺。

　　法定代表人签字：

　　单位公章：        财务责任人签字：

　　经 办 人 签 字：

　　年   月  日

　　受理机关审查意见

　　经办人签字：           审批人签字：

　　受理时间：   年  月  日      核准时间：  年  月  日