再审申请人（原审诉讼地位）：（是自然人的，应写明姓名、性别、年龄、民族、住所、联系方式；法人或者其他组织的，应写明单位的法定名称、住所地、法定代表人或者主要责任人的姓名、职务及联系方式）。

　　再审被申请人（原审诉讼地位）：（列法同上）

　　×××（申请人名称）因与×××（被申请人名称）××纠纷一案，不服××人民法院于×年×月×日作出的（××××）×××字第××号民事判决（裁定），向 人民法院申请再审。

　　再审请求

　　1、

　　2、

　　申请事由：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第×款第×项（具体内容列明）

　　申请理由

　　1、再审事由一：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第×款第×项，具体理由与依据如下：

　　2、再审事由二：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第×款第×项，具体理由与依据如下：

　　综上所述：

此致

　　人民法院

　　申请人：自然人签名或法人公章

　　×年×月×日