听证是指行政机关依《中华人民共和国行政处罚法》实施行政处罚过程中，在作出决定前，由非本案调查人员主持，听取调查人员提出当事人违法的事实、证据和行政处罚建议与法律依据，并听取当事人的陈述、举证、质证和申辩及意见的程序活动。以下是小编整理的关于 环境保护行政处罚听证申请书模板范文。欢迎大家参考!

　　申请人：XX社区卫生服务站

　　法定代表人：XXX 电话：

　　代理人:XXX XX社区卫生服务站负责人

　　电话:XXXXXXXXXX

　　申请事项：

　　请求贵局拟以XX卫医罚告[20XX]XXXXX号对申请人的行政处罚举行听证。

　　事实与理由：

　　申请人自成立以来，一向遵守国家法律法规，依法开展诊疗活动，从未受过任何行政处罚。在此次XX区卫生监督所调查过程中，申请人积极配合监督所的工作，该所查核了申请人涉嫌超越许可范围开展妇科诊疗活动、未经许可擅自从事母婴保健技术(人流、药流、上环)服务、使用未取得处方权的人员开具处方的行为。申请人确有存在以上违法行为，但均没有主观违法意愿。

　　(一)超越许可范围开展妇科诊疗活动系周边极个别患者确有实际诊疗需要和紧迫性，请求当值医生为其诊疗。申请人对此负有不可推卸的责任，今后一定切实加强诊疗活动的管理，严格按照法律法规依法开展诊疗活动。

　　(二)未经许可擅自从事母婴保健技术(人流、药流、上环)服务，被查处的终止妊娠手术的相关物品系申请人以前的医务人员遗留，我站未能及时销毁该类物品。

　　(三)该人员系申请人的试用人员，并不是正式人员，工作时间不足半个月，期间还多次参加考试，实际诊疗时间极少。但是申请人存在人员管理疏忽之责，试用前，仅口头询问是否具有注册执业资格，未认真核对相关证书证件，今后一定会严格把好医务人员入口关。

　　申请人对贵单位出具的行政处罚告知书适用法律条款无异议，恳请XX区卫生局从宽从轻处罚申请人的行为，在作出处罚决定时充分考虑申请人理由。

　　此致

　　XX区卫生局

　　申请人：XX社区卫生服务站

　　二0XX年一月二十四日