申请人：姓名，性别，出生年月，民族， 住址，身份证号，联系方式。

　　请求事项：

　　请求对...构成的残疾等级进行鉴定。

　　(此处应写明对身体哪个部位进行伤残，如有多处受伤，应一一例明)

　　事实与理由：

　　1、__________________________________________________

　　2、__________________________________________________

　　(此处应当客观简要的阐明申请伤残鉴定的事实和理由，一般第一段载明事实，第二段载明理由。)

　　申请人诉 xx等因....一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

　　此致

　　xx市xx人民法院

　　申请人：xxx

　　xx 年 x 月 x 日

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