尊敬的___________：

　　您好！

　　我是___________,由于（原因）_______________________，故不能参加_________________，特此请假，恳望批准！

　　请假人：___________

　　年 月 日

　　大学生离校安全责任协议书

　　为明确学校和学生在离校期间的安全责任与义务，保障学生的安全，维护学校的稳定，根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关规定，特拟订如下安全责任书。经学校授权，本安全责任书由各二级学院与学生签订。

　　一、学生在离校期间，学生回家必须本人提出书面申请,经学生家长和所在学院同意并签订安全责任书,办理相关手续后，方视为学生在假期间正式回家。未经学校同意，学生不得自行离开学校。学生假期间发生人身、财产损害事件，且学校行为并无不当的，后果由学生本人承担。

　　二、学生在离校期间，应严格遵守《巢湖学院学生手册》及学校其他各项外出离校的安全管理规定，增强安全防范意识，提高自我保护能力，并向学校做出安全承诺。

　　三、学生在假期离校期间，违反相关规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后果的，由学生本人承担责任。

　　四、学生在离校期间，学生要遵守交通法规，因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件，造成人身伤亡或经济损失的，由学生本人负责。

　　五、学生在离校期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的，责任自负。

　　六、学生在离校期间，不得私自到水塘、河流、水库、湖泊等地游玩，由此造成人身伤亡的，由学生本人负责。

　　八、学生在离校期间，要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的，责任自负。

　　九、学生在离校期间，应妥善保管好个人财物，如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的В责任自负。

　　十、学生在离校期间，由于其他在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的а校不承担任何责任。

　　十一、此安全责任书自签订之日起，即具有法律效力。

　　学院（盖章）

　　班级：

　　学生签字

　　年 月  日