_________ 口 腔 诊 所

　　设 置 申 请 材 料

　　年月 日

　　________口腔诊所设置申请

　　提交材料目录

　　1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请；

　　2、《设置医疗机构申请书》；

　　3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；

　　4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；

　　5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；

　　6、《医疗机构名称申请核定表》

　　7、《资信证明》；

　　8、《医疗机构分类性质申请书》；

　　9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；

　　10、《设置医疗机构审核意见表》。

　　附表1

　　设置医疗机构申请书

　　被申请机关:_________

　　设臵单位（人）：（章）

　　年 月 日

　　填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

　　医疗机构名称申请核定表

　　核准机关：--------县（区）卫生局